个人健康信息报告表（参考样式）.docx

个人健康信息报告表（参考样式） 个人健康信息报告表（参考样式） 编号： 姓名 性别 婚否 年龄 血型 学历 民族 身份证号 医保卡号 工作单位 家庭地址 联系电话 备用电话 春节后 省外旅居史 与确诊病例和疑似病例接触史 病史 药物过敏史 附件 疫情防控责任承诺书（参考样式） 本单位将严格按照吉林省疫情防控期间建筑工程开复工指南要求，切实承担 （工程名称）范围内场所、人员的疫情防控全面（或主体）责任，承诺做到： 1.所提供的信息均真实可信； 2.严格各级政府有关开复工要求，周密计划开复工； 3.建立本工程项目联防联控防疫机构，制定本工程疫情防控工作方案，按要求做好 开复工物资准备、环境消杀等工作，并在开复工前向属地卫生机构和行业主管部门申请，取得同意后实施开复工； 4.严格落实本单位制定的疫情防控工作方案中各项疫情防控措施，特别是复工人员有关情