1、1口腔组织病理学第一章 口腔颌面部发育一般可将人出生前的发育分为三阶段：1增殖期:此期为自受孕至受孕后 2 周,包括受精、植入和三胚层胚盘的形成2胚胎期:指受孕后第 38 周,此期分化出不同类型的组织并构成器官、系统，胚胎初具人形。口腔颌面部发育基本在此期完成。3胎儿期:受孕后第 9 周至出生腭的发育在此期的开始阶段完成。 第一节 神经嵴、鳃弓和咽囊一、神经嵴的分化胚胎发育的第 3 周，三胚层胚盘形成。发育中的脊索和邻近的间充质诱导其表面的外胚层形成神经板。其中轴处形成凹陷称神经沟，隆起的外缘称神经褶。神经褶的顶端与周围外胚层交界处称神经嵴。第 4 周,两侧神经褶在背侧中线汇合形成神经管的过程
2、中,位于神经嵴处的神经外胚层细胞,未进入神经管壁,而是离开神经褶和外胚层进入中胚层,这部分细胞即神经嵴细胞。神经嵴细胞位于神经管和表面外胚层之间，形成沿胚胎头尾走向的细胞带，以后分为两条细胞索，列于神经管背外侧。胚胎第 4周，神经嵴细胞发生广泛的迁移，演化成机体不同的细胞并形成许多重要组织成分。1神经系统组织：包括施万细胞（Schwann），面神经的膝状节，舌咽神经的上节和迷走神经颈节，与、各脑神经相联系的自主性神经节、神经节内神经元周围的卫星细胞，脑膜。2 内分泌组织：甲状腺的降钙素细胞、颈动脉体的化学感受器细胞和颈动脉窦的压力感受器细胞。3软硬结缔组织：迁移至头面部的神经嵴细胞形成该区大部
3、分结缔组织，又称外胚间叶组织或外胚间充质。包括面部的骨、软骨、牙本质、牙骨质、牙髓、牙周膜、血管周细胞、血管平滑肌。横纹肌、腺体及皮肤脂肪组织的周围组织也来自神经嵴细胞。4皮肤组织：皮肤及粘膜的黑色素细胞、真皮二、鳃弓及咽囊的发育鳃弓和咽囊的发育与面部及颈部发育关系密切。胚胎第 4 周时，原始咽部的间充质迅速增生，形成左右对称的背腹走向的 6 对柱状隆起，称鳃弓。它们由头至尾端依次发生。相邻的鳃弓之间有浅沟，在体表者称鳃沟；在咽侧者称咽囊。鳃弓和鳃沟的外表面被覆外胚层；咽侧除第一鳃弓被覆外胚层外，由内胚层被覆。鳃弓内部中轴为原始中胚层，周围有迁移来的神经嵴细胞围绕。鳃弓内部逐渐分化出肌肉、神经
4、、软骨、血管等。鳃弓、咽囊及其衍生物鳃弓 肌衍化物 骨等衍化物 咽囊 咽囊衍化物一 咬肌、腭帆张肌、鼓膜张肌、二腹肌前腹、下颌舌骨肌上下颌骨、砧骨蝶下颌韧带、锤前韧带、麦克尔软骨 中耳、咽鼓管二 表情机、二腹肌后腹、镫骨肌、茎突舌骨肌镫骨、茎突、舌骨小角、舌骨体上部、茎突舌骨韧带 腭扁桃体三 茎突咽肌 舌骨大角、舌骨体下部 胸腺、下对甲状旁腺四 喉部肌肉、咽缩肌 喉软骨 上对甲状旁腺五 胸锁肌、斜方肌 滤泡旁细胞颈窦：第二鳃弓生长速度快，朝向胚胎的尾端，并覆盖了二、三、四鳃沟和三、四、五鳃弓并与颈部组织融合。被覆盖的鳃沟与外界隔离，形成的一个暂时的由外胚层覆盖的腔。以后的发育中消失。残余形成囊
5、肿或瘘管。发育异常：1腮瘘 ：颈窦未消失形成颈部囊肿，如囊肿与外部相通即称鳃瘘，其开口可位于颈部胸锁乳突肌前缘任何位置。2先天性耳前窦道、瘘管。第一鳃沟和第一、二鳃弓发育异常时，可在耳屏前方形成皮肤的狭窄盲管或点状凹陷，多为先天性。 第二节 面部的发育一、面部发育过程起源：额鼻突、第一鳃弓面突的分化胚胎第 3 周，发育的前脑生长迅速，其下端出现一个突起，称额鼻突，其下方为下颌突，第 4 周其外上方长出两个突起为上颌突拉特克囊(Rathke pouch)：约在胚胎第 3 周末,在口咽膜前方口凹顶端正中出现一个囊样内陷,此囊不断加深,囊中的外胚层细胞增生并向前脑腹侧面移动并分化出垂体前叶细胞,此后
6、囊退化消失此囊的残余可发生颅咽管瘤面突的联合和融合:第 6 周面突一面生长，一面与相邻或对侧的突起联合第 78 周联合完毕，颜面各部初具人形。面突及其衍生组织起源 突起 软组织形成物 硬组织形成物中鼻突（球状突）鼻梁、鼻尖、鼻中隔各软组织、上颌切牙牙龈筛骨、犁骨、前颌骨、上颌切牙、鼻骨额鼻突侧鼻突 鼻侧面、鼻翼、部分面颊上颌骨额突、泪骨第一鳃弓上颌突 上唇、上颌后牙牙龈、部分面颊上颌骨、颧骨、腭骨、上颌磨牙及尖牙2下颌突 下唇、下颌牙龈、面 下颌骨及下颌牙齿二、面部发育异常畸形主要发生在胚胎第 6 至第 7 周面突联合期。唇裂（cleft lip）: 面裂（facial cleft）:横面裂、
7、斜面裂 第三节 腭的发育一、腭的发育过程腭指介于口腔和鼻腔之间的组织。胚胎早期原始口腔和鼻腔是相通的，腭的发育使口腔和鼻腔分开。由两个突起发育完成：前腭突（原腭）、侧腭突（继发腭）嗅囊：第 6 周时，由于侧鼻突、上颌突向中线生长，将中鼻突的两个球状突向中线推移，并使其相互联合，使鼻凹外口不断抬高，变成一个盲囊，称嗅囊。以后由于嗅囊深部各突起联合部位的上皮变性，嗅囊延长，最后与口腔相通。二、腭的发育异常腭裂（cleft palate）颌裂（cleft jaw）腭突融合线处可发生发育性囊肿，如鼻腭囊肿、正中囊肿 第四节 舌的发育一、舌的发育过程起源：第一、二、三、四鳃弓突起：侧舌隆突、奇结节和联合
8、突联合线处形成一个浅沟称界沟(sulcus terminalis)。二、舌的发育异常：分叉舌罕见。侧舌隆突未联合或联合不全。正中菱形舌舌盲孔前方，有时可见椭圆形或菱形红色区域。舌乳头呈不同程度萎缩。以前认为是奇结节未消失形成的残余。近来证实与局部慢性真菌感染特别是白色链球菌感染有关。异位甲状腺舌盲孔附近的粘膜下、舌肌内，也见于舌骨附近和胸部。甲状舌管囊肿甲状舌管未退化或部分上皮残存可形成第二章 牙的发育第一节 牙胚的发生和分化牙板：在胚胎第 5 周，原口腔上皮局部增生形成原发性上皮带。上皮带继续增生分裂，在唇（颊）侧形成前庭板，在舌侧形成牙板。一、 成釉器的发育（一）蕾状期：牙板末端的上皮细胞
9、迅速增生，形成圆形或卵形的上皮芽，如同花蕾，称为牙蕾。牙蕾细胞类似基底细胞，周围有间充质细胞增生。（二）帽状期：上皮芽继续生长，体积增大，底部凹陷，形状如帽子。外周的间充质细胞也增生聚集。此时的成釉器分化成三层细胞：外釉上皮层；内釉上皮层和星网状层。（三）钟状期：随着成釉器的长大，上皮凹陷加深，形如钟状。外周的间充质细胞也继续增生。此期的成釉器分化为四层：外釉上皮层；内釉上皮层；星网状层；中间层。1外釉上皮层：是一层立方上皮，借牙板与口腔上皮相连。外釉上皮与内釉上皮相连处称为颈环。2内釉上皮层：由单层上皮细胞组成，排列在成釉器的凹面的基底膜上，与牙乳头相邻。3星网状层：位于内外釉上皮之间。细胞
10、呈星形，有较长的突起。细胞间充满富含蛋白的粘液样液体，有营养保护作用。4中间层：在内釉上皮与星网状层之间的 23 层扁平细胞。与釉质形成有关。5釉结、釉索：釉结为内釉上皮局部增生。釉索是由釉结向外釉上皮走行的一条细胞条索。以上均为暂时性结构。二、牙乳头牙乳头细胞为成釉器包围的未分化的间充质细胞。在内釉上皮细胞的诱导下，牙乳头外层细胞分化为高柱状的成牙本质细胞。牙乳头是决定牙形态的重要因素。并形成牙髓。三、牙囊牙囊由成釉器外周的间充质细胞呈环形排列而成。牙囊发育成牙骨质，牙周膜和固有牙槽骨。 第二节 牙体组织的形成一、牙本质的形成在成釉细胞的诱导下，牙乳头的间充质细胞分化为成牙本质细胞。随后，成
11、牙本质细胞分泌牙本质基质，并合成 I 型胶原。最早形成的牙本质基质称为罩牙本质。罩牙本质基质的胶原纤维粗大。牙本质的矿化形态是球形矿化，形成钙质小球。球形矿化遗留的未矿化的基质称为球间牙本质。除罩牙本质外，其余大部分的原发性生理性牙本质成为髓周牙本质。髓周牙本质的胶原纤维比较少，并相互交织与小管垂直。3二、釉质的形成釉质矿化分四期：I：基质含达矿化总量 30%的矿物盐。II：矿化从釉质表面开始，向深层扩散。III：由最内层向表层矿化。IV：外层釉质很快矿化，且矿化度最高。釉质的矿化方式是：矿物盐沉积在基质中，同时水和蛋白从釉质中被吸收。最后使釉质达到 96%的矿化程度。牙冠形成后，成釉细胞在釉
12、质表面分泌一层无结构的有机薄膜，成为釉小皮。釉质发育完成后，成釉细胞、中间层细胞和星网状层与外釉上皮细胞结合形成一层鳞状上皮覆盖在釉小皮上，成为缩余釉上皮。三、牙髓的形成当牙乳头周围有牙本质形成时，牙髓的未分化的间充质细胞分化为牙髓细胞。随着牙本质细胞向中心移动，牙乳头的体积逐渐缩小。到原发性牙本质完全形成，髓腔内的结缔组织成为牙髓。四、牙根的形成当牙冠发育完成时，牙根开始发育。内釉和外釉上皮在颈环处 增生形成上皮根鞘。上皮根鞘继续生长，离开牙冠向牙髓方向成 45o 弯曲，形成一盘状结构，成为上皮隔。五、牙周组织的形成（一）牙骨质的形成：随着根部牙本质的形成，牙囊细胞穿过根鞘上皮，进入根部牙本
13、质表面，分化成为牙骨质细胞。原发性牙骨质是无细胞的，覆盖在牙根冠方 2/3 处。继发性牙骨质是细胞牙骨质，覆盖在根尖侧的 2/3 区域。（二）牙周膜的发育当牙根形成是，牙囊细胞增生活跃，在邻近根部的牙骨质和固有牙槽骨内壁，分别分化为牙骨质细胞和成骨细胞。而大量位于中央的细胞，则分化为成纤维细胞，产生胶原纤维。部分被埋在牙骨质和牙槽骨中，形成穿通纤维。随牙齿的萌出，牙周纤维斜行排列。并不断改建，对牙起支持作用。（三）牙槽骨的形成随牙周膜的形成，在骨隐窝壁上的细胞分化为成骨细胞，形成新骨。牙周组织形成后，随着功能需要，不断改建，不断补充。来自骨髓的细胞通过血管定位于牙周膜，可分化为成骨细胞，成牙骨
14、质细胞。第三节 牙的萌出和替换一、牙的萌出是牙冠形成后向牙合平面移动，穿过骨隐窝和口腔粘膜，达到功能位置的过程。（一）萌出前期：上、下颌骨向中线和后端增长时，乳牙胚向前庭方向和牙合面移动。牙移动方骨吸收，反之增生。（二）萌出期：缩余釉上皮与口腔上皮在萌出牙上方融合成一上皮团，称为上皮袖。其中央上皮坏死，形成牙萌出的通道。使牙萌出时不会发生出血。牙囊通过结缔组织条索与口腔粘膜固有层相连，形成引导索。在乳牙的舌侧可见含有结缔组织条索的孔，称为引导管。当牙萌出时，骨吸收时引导管增宽，成为牙萌出的骨通道。（二）萌出期：牙冠萌出到口腔，缩余釉上皮与釉质分离，使牙冠暴露。在牙颈部，缩余釉上皮形成结合上皮。
15、（三）萌出后期：刚萌出的牙的牙根尚未完全形成，髓腔很大，根尖孔呈喇叭状。一般经过 23 年，牙根才能完全形成。当牙萌出到咬合建立时，牙周组织不断改建完善。血管丰富，纤维增粗，骨密度增强，神经进入牙周膜。（四）牙萌出移动的机制：1牙根的形成：导致牙冠的牙合向移动。2液体的压力：根尖部组织压力增加将牙推向牙合面。3周围骨组织的吸收：骨的吸收和沉积使牙发生移动。4牙周膜的牵拉：牙周膜中成纤维细胞的收缩能力能够牙移动。二、乳恒牙交替乳牙从 6 岁开始，到 12 岁全部被恒牙代替。随着颌骨内恒牙胚的发育和牙合向移动，使恒牙胚与乳牙根之间的结缔组织充血，并分化出破骨细胞。牙根被吸收，牙周膜和牙髓组织也被吸
16、收。第三章 牙体组织牙体组织由釉质、牙本质、牙骨质和牙髓构成。釉质覆盖在牙冠的表面，牙本质构成牙的主体，牙骨质覆盖在牙根部的表面。牙中央的腔隙称为髓腔，充满疏松的牙髓组织。 第一节 釉质覆盖于牙冠表面的一层硬组织，颜色为乳白色或淡黄色。在切牙的切缘处厚约 2mm，磨牙牙尖处厚约 2.5mm。一、理化特性釉质是人体中最硬的组织，其洛氏硬度值(Knoop hardness number) 为 300KHN。无机盐占釉质总重量的 9697%，主要由钙、磷离子组成的羟磷灰石晶体Ca10(P04)6(OH)2的形式存在。晶体内可含其他元素，F-的存在可使晶体稳定性加强，形成Ca10(P04)6F2，具有
17、抗龋性。有机物不足 1%。釉质细胞外基质蛋白主要有釉原蛋白、非釉原蛋白和蛋白酶。二、组织学结构4（一）釉柱：是细长的柱状结构，起自釉牙本质界，贯穿釉质全层。在窝沟底部呈放射状，向窝沟底部集中；在牙颈部呈水平状排列。釉柱在光镜下纵剖面为柱状，横剖面呈鱼鳞状。（二）施雷格线：落射光观察牙纵磨片时，在釉质内 4/5 处出现的明暗带。是由于釉柱排列方向不同所致。（三）无釉柱釉质：在近釉牙本质界和牙表面约 30mm 厚的釉质内没有釉柱的结构，仅为晶体平行排列而成。这是由于成釉细胞在分泌早期托姆氏突尚未形成，而在分泌活动停止时托姆氏突腿缩而致。（四）釉质生长线：是釉质周期性生长速度改变形成的间隙线。在乳牙
18、和第一恒磨牙有一条加重的生长线，称为新生线。是由于釉质一部分形成于胎儿期，一部分形成于婴儿出生后。（五）釉板：是一薄层的板状结构，垂直于牙面。可深达釉牙本质界。釉板处有机物含量较高，钙化不全。釉板的存在为龋病的发生提供了通道。（六）釉丛：起自釉牙本质界，呈草丛状，高度为釉质厚度的 1/51/4。（七）釉梭：釉牙本质界处的纺锤状结构，为成牙本质细胞突起的末端膨大，穿过釉牙本质界并埋在釉质中。（八）釉质牙本质界：是由许多小弧形线相连而成。圆弧形的凹面朝向牙釉质，与成釉细胞的托姆氏突的形态相吻合。 三、釉质表面结构（一）釉小皮：覆盖在新萌出牙表面的一层有机薄膜，可能是成釉细胞在形成釉质后分泌的基板物
19、质。（二）釉面横纹：釉质表面呈平行排列的浅凹线纹，间隔为 30100mm，呈叠瓦状。四、临床意义釉质的代谢：釉质中没有细胞成分，也没有血液循环，但釉质表面有釉液析出，釉质具有代谢活动，代谢很缓慢。釉质的钙化和氟含量，以及窝沟的形态与龋病发病关系密切。绞釉可增强釉质的抗剪切强度，咀嚼时不易被劈裂。 第二节 牙本质（dentin）一、理化特性：硬度比釉质低，比骨组织稍高；有一定弹性，给硬而易碎的釉质提供一个良好的缓冲环境；多孔性，具有良好的渗透能力。含 量无机物 有机物 水重量比70% 20% 10%体积比45% 33% 22%成 分磷灰石晶体Ca10(PO4)6(OH)2胶原蛋白约占 18%（主
20、要是型胶原蛋白）二、组织学结构牙本质小管、成牙本质细胞突起和细胞间质（一）牙本质小管（dentinal tubule）为贯穿于牙本质全层的管状空间，充满了组织液和一定量的成牙本质细胞突起。呈放射状排列，在牙尖和根尖部小管较直，颈部弯曲呈“”形，近牙髓端的凸弯向着根尖方向牙本质小管近髓端较粗，直径约 3-4um,越向表面越细，近表面处约为 1um,且排列稀疏。近髓端和近表面每单位面积内小管数目之比约为 4:1。小管自牙髓端伸向表面，沿途分出许多侧支，并与邻近小管的侧支互相吻合。根部侧支比冠部多。（二）成牙本质细胞突起是成牙本质细胞的原浆突，成牙本质细胞突起伸入牙本质小管内，有小支伸入小管的侧支内
21、。内含物很少，主要是微管及微丝,偶见线粒体和小泡，无核糖体和内质网。成牙本质细胞突周间隙成牙本质细胞突起和牙本质小管之间有一小的空隙，含有组织液和少量有机物，为牙本质物质交换的主要场所。限制板（lamina limitans）牙本质小管的内壁衬有一层薄的有机膜，含有较高的氨基己糖多糖，可调节和阻止牙本质小管矿化。（三）细胞间质：大部分为矿化间质，其中有细小的胶原纤维,主要为型胶原。纤维的排列大部分与牙本质小管垂直而与牙面平行，彼此交织成网状。间质中的磷灰石晶体比釉质中的小。据矿化程度不同分为以下 6 种不同结构1管周牙本质（peritubular dentin ）镜下观察，牙本质的横剖磨片中围
22、绕成牙本质细胞突起的间质与其余部分不同，呈环形透明带,构成小管的壁，矿化程度高，含胶原极少。脱矿切片中为一环形空隙。2管间牙本质（intertubular dentin）位于管周牙本质之间。胶原纤维较多，基本为型胶原蛋白，围绕小管呈网状交织排列，并与小管垂直，其矿化较管周牙本质低。诺伊曼鞘（Neumann sheath）在管周牙本质和管间牙本质之间，5磨片观察时可见有一较清楚的交界面，以往认为是一种特殊结构，而电镜未证实此鞘存在，但其对染色和酸、碱处理反应与两侧的牙本质不同，其本质还有待证实。3球间牙本质（interglobular dentin）牙本质的钙化主要是球形钙化由很多钙质小球融合而
23、成，在钙化不良时，钙质小球之间遗留些未被钙化的区域。主要位于牙冠部近釉牙本质界处，沿着牙的生长线分布，大小形态不规则，其边缘呈凹形，很像许多相接球体之间的空隙。4生长线（incremental line）又称冯?埃布纳线， 是一些与牙本质小管垂直的间歇线纹，表示牙本质的发育和形成速率是周期性变化的。牙本质的形成从牙尖的釉牙本质界开始，有规律地成层进行。生长线有节律性的间隔即每天牙本质沉积的厚度，约为48um。如发育期间受到障碍，则形成加重的生长线，称欧文线（Owen line ）新生线 在乳牙和第一恒磨牙，牙本质部分形成于出生前，部分形成于出生后，两者之间有一条明显的生长线5托姆斯颗粒层（To
24、mes granular layer） 牙纵剖磨片中根部牙本质透明层的内侧有一层颗粒状的未矿化区。有人认为是成牙本质细胞突起末端膨大，或为末端扭曲所至;也有认为是矿化不全所至。6前期牙本质（predentin）牙本质的形成是一有序的过程，即成牙本质细胞分泌基质并进一步发生矿化。成牙本质细胞和矿化牙本质之间总有一层尚未矿化的牙本质，称前期牙本质，一般厚约1012um。发育完成的牙比正在发育的牙的前期牙本质薄。按牙本质形成的时期不同，分为原发性和继发性：原发性牙本质（primary dentin）指牙发育过程中形成的牙本质，其构成了牙本质的主体。最先形成的紧靠釉质和牙骨质的一层，其基质胶原纤维主要
25、来自于未完全分化的成牙本质细胞分泌的科尔夫（Korff）纤维,胶原纤维的排列与小管平行，镜下呈现不同的外观。在冠部者称罩牙本质（mantle dentin）;在根部者称透明层（hyaline layer）;在罩牙本质和透明层内侧的牙本质称髓周牙本质。继发性牙本质（secondary dentin）指牙发育至根尖孔形成后，在一生中仍继续不断形成的牙本质。由于髓周牙本质的不断增厚，髓腔缩小，形成的继发性牙本质小管方向稍呈水平，与原发性牙本质之间有一明显分界线。三、牙本质的反应性改变（一）修复性牙本质（reparative dentin）也称为第三期牙本质（tertiary dentin）或反应性牙
26、本质（reaction dentin）。当釉质表面遭受破坏时，使其牙本质暴露，成牙本质细胞受到不同程度的刺激，并有部分变性，牙髓深层未分化细胞可移向该处取代而分化为成牙本质细胞，与尚有功能的成牙本质细胞一起分泌牙本质基质，继而矿化，形成修复性牙本质。修复性牙本质中小管数目大大减少，明显弯曲。其仅沉积在受刺激牙本质小管相应的髓腔侧，与继发性牙本质之间有一条着色较深的线分隔。骨样牙本质 （osteodentin） 修复性牙本质形成过程中，成牙本质细胞被包埋在形成很快的间质中，以后这些细胞变性，遗留一空隙，很像骨组织。（二）透明牙本质（transparent dentin）又称硬化性牙本质（scle
27、rotic dentin），牙本质受到较缓慢的刺激后，引起小管内成牙本质细胞突起发生变性，有矿物盐沉着而封闭小管，可阻止外界的刺激传入牙髓，同时，其管周的胶原纤维也可发生变性。由于其小管和周围间质的折光率没有明显差异，故在磨片上呈透明状（三）死区（dead tract）因磨损、酸蚀或龋等较重的刺激，使小管内的成牙本质细胞突起逐渐变性、分解、小管内充满空气所致。在透射光显微镜下观察时呈黑色。多见于狭窄的髓角，其近髓端可见修复性牙本质。 第三节 牙髓（pulp）一、组织结构 疏松结缔组织，含有细胞、纤维、神经、血管、淋巴管和基质。组织学分为四层：成牙本质细胞层无细胞层（Weil 层）多细胞层髓核（
28、一）细胞1成牙本质细胞（odontoblast）柱状，核卵圆形，位于细胞基底部，细胞顶端有一细长的突起深入小管内。冠部为较高柱状牙根中部渐变为立方形根尖部为扁平状电镜：近核的基底部有粗面内质网和高尔基氏体，顶部粗面内质网丰富。细胞体之间有缝隙连接、紧密连接和中间连接。2成纤维细胞（fibroblast）又称牙髓细胞。是牙髓中的主要细胞，呈星形，有胞浆突起互相连接，核染色深，胞浆淡染、均匀。电镜下有丰富的粗面内质网、线粒体和发达的高尔基氏体。随年龄增高数目减少。3组织细胞：形态不规则，短而钝的突起，核小而园，染色深。炎症时核增大，有明显核仁。4未分化间充质细胞：比成纤维细胞小，形态相似。受刺激时
29、可分化成其他细胞。（二）纤维：主要是胶原纤维和嗜银纤维，弹力纤维只在较大的血管壁上。（三）基质：致密的胶样物，呈颗粒状和细丝状，主要成分为蛋白多糖复合物和糖蛋白。6（四）血管：丰富。（五）淋巴管：常与血管伴行。（六）神经：丰富。二、临床意义退行性变。 细胞减少，纤维增多成牙本质细胞凭借突起与外界有密切联系受刺激产生疼痛。而不能区分冷、热、压力及化学变化等不同感受。此外还缺乏定位能力有修复再生能力，但是有限的。第四节 牙骨质（cementum）一、理化特性与骨组织组成类似，比骨和牙本质硬度低。含无机物约为重量的 45%50%，以钙、磷离子为主，还含有多种微量元素，氟的含量较其他为高。有机物和水占
30、 50%55%，主要为胶原和蛋白多糖。二、组织结构无细胞牙骨质（acellular cementum）细胞牙骨质（cellular cementum）（一）细胞牙骨质细胞（二）细胞间质1纤维：两种来源：成牙骨质细胞：与牙根表面平行成纤维细胞：与牙根表面垂直并穿插于其中，又称为穿通纤维（perforating fibers）或沙比纤维（Sharpey fibers）2基质：蛋白多糖和矿物盐（三）釉质牙骨质界：三种（四）牙本质牙骨质界：光镜下呈现一较平坦的界限，电镜可见该处的胶原纤维互相缠绕三、临床意义比固有牙槽骨具有更强的抗吸收能力，是正畸治疗时牙移位的基础。继发性牙骨质（牙合 面磨损）。修复作
31、用牙髓和根尖治疗后牙骨质新生覆盖根尖孔，重建牙与牙周之间的关系第四章 牙周组织第一节 牙龈牙龈（gingiva）：是包围和覆盖在牙颈部和牙槽嵴的口腔黏膜，呈浅粉红色，坚韧而不活动。一、表面解剖：（一）游离龈：（free gingiva）1定义（1） 游离龈：是指牙龈边缘不与牙面附着的部分，它游离可动，呈连续的半月形弯曲，其色泽较附着龈稍红。（2）龈沟（gingival sulcus）-游离龈和牙面之间的一个环状狭小的空隙，正常深度为 0.5-3mm，平均为 1.8mm，用探针探3mm，认为它有炎症。2龈沟界限：底部是结合上皮的冠方，内壁是牙，外壁是龈沟上皮。3龈沟液（1）成分：电解质，氨基酸，
32、免疫球蛋白、溶菌酶等。（2）作用二、附着龈（attached gingiva）1定义（1）附着龈在游离龈的根方，紧密附着牙槽嵴表面的牙龈。（2）游离龈沟（free gingival groove）附着龈和游离龈连接处有一浅的凹沟。2附着龈的特点色粉红，质坚韧，表面呈橘皮状，有许多点状凹陷，称点彩。其作用主要是增强牙龈对机械摩擦力的抵抗。但在炎症水肿时点彩消失，牙龈变为光亮。（三）牙间乳头（interdental papilla）1定义（1）牙间乳头（龈乳头）牙龈呈锥体状充填于临近两牙的牙间隙部分。（2）龈谷（gingival col）在后牙,颊舌侧龈乳头顶端位置高，在牙临面接触点下相互连接处低
33、平凹下象山谷故称龈谷。2龈谷特点牙龈炎的发生率高于其他部位由于该处不易清洁，易形成菌斑和牙石。二 、组织结构（一）上皮层1区别（1）牙龈上皮：表面为不全角化，上皮钉突多而细长，使上皮与深层组织牢固地连接。偶见黑色素细胞。（2）龈沟上皮：上皮无角化，有上皮钉突，结缔组织内常有细胞浸润。（3）结合上皮：表面无角化，无上皮钉突，但受到刺激时可产生上皮钉突。结合上皮（junctional epithelium）（1）定义：是牙龈上皮附着在牙表面的一条带状上皮，从龈沟底开始，向根尖方向附着在牙釉质或牙骨质的表面。（2）特点：在龈沟底部约含 15-30 层细胞，向根尖方向逐渐变薄，约含 3-4 层细胞，且
34、细胞呈扁平状，其长轴与牙体长轴平行；上皮无角化无钉突；在电镜下有丰富的高尔基体，粗面内质网，线粒体，胞浆中张力细丝和桥粒较少；结合上皮细胞在牙齿表面产生一种基板样物质，并以半桥粒的方式附着其上，从而使结合上皮紧密的附着在牙面上；结合上皮附着位置因年龄而异：随着年龄增长，逐渐向根方生长。7（二） 固有层固有层中有大量胶原纤维，这些胶原纤维可分为以下五组：1龈牙组（dentogingival group）：从牙颈部牙骨质向冠方散开，止于牙龈固有层。它可牵引牙龈使其与牙紧密结合。2牙槽龈组：起自牙槽嵴向冠方展开，穿过固有层止于游离龈和附着龈固有层中。3环行组：位于游离龈中，呈环行排列。4牙骨膜组：起
35、自牙颈部的牙骨质 ，越过牙槽嵴，进入牙槽突，前庭肌和口底。5越隔组：仅存于牙齿的临面，起自牙颈部的牙骨质，水平穿过牙槽 嵴，止于临牙的相同部位。 第二节 牙周膜牙周膜（periodontal membrane）：是环绕牙根，位于牙根和牙槽骨之间的致密结缔组织，又称牙周韧带。一、组织结构（一）纤维1定义主纤维有一定排列方向的由胶原纤维汇集成的粗大纤维束 。穿通纤维（沙比纤维）埋在牙骨质和牙槽骨中的纤维。2分组：（1）牙槽嵴组（alveolar crest group）：从牙槽嵴顶呈放射状向牙冠方向走行，止于牙颈部的牙骨质。邻面无此纤维。此纤维将牙齿向牙槽窝内牵引，对抗侧向力，保持牙齿直立。（2）
36、水平组（horizontal group）：纤维呈水平方向分布，一端埋入牙骨质，一端埋入牙槽骨。此纤维可维持牙齿直立，对抗侧向力。（3）斜行组（oblique group）：是牙周膜中数量最多，力量最强的一组纤维。向根方倾斜 45 度，埋入牙槽骨的一端近 牙颈部，附着牙骨质一端近根尖部。将牙齿承受的咀嚼力转变为牵引力，均匀分散到牙槽骨上。（4）根尖组 （apical group）：起自根尖区牙骨质，呈放射状到根尖周围的牙槽骨。固定牙根尖，保护进出孔的血管和神经。（5）根间组（interradicular group）：仅存在于多根牙，起自根分叉处的牙根间骨隔顶，止于根分叉区牙骨质。二、基质：主
37、要由搪蛋白和粘蛋白组成。其功能是维持牙周膜的代谢，保持细胞的形态和分化，承受咬牙合力时，有一定的支持作用。（三）细胞1成纤维细胞数量多，功能强。功能：合成胶原，吸收胶原，保持牙周膜的动态平衡。2上皮剩余在牙周膜中，临近牙根表面的纤维间隙中可见到小的上皮条索或上皮团，与牙根表面平行排列。也叫 Malassez 上皮剩余。这是牙根发育期上皮跟鞘残留下来的上皮细胞。3成牙骨质细胞分布在临近牙骨质的牙周膜中，功能是合成牙骨质。4成骨细胞，破骨细胞（1）成骨细胞：形态立方状，胞核大，核仁明显，胞浆嗜碱性。（2）破骨细胞：是多核巨细胞，胞核数目不等，胞浆嗜酸性，位于吸收陷窝内。5未分化间充质细胞可分化为成
38、骨细胞，成牙骨质细胞和成纤维细胞，在牙周膜的修复中起重要作用。二、功能：1支持功能 2感觉功 3营养功能 4形成功能三、牙周膜的增龄变化：随着年龄的增长，牙周膜厚度变薄 第三节 牙槽骨1固有牙槽骨（alveolar bone）它是一层多孔的骨板，又称筛状板。由于在 X 线片上表现为围绕牙周膜外侧的一条白色阻射线，称硬骨板。邻近牙周膜侧是由平行骨板和穿通纤维构成。邻近骨膜侧是由由哈佛氏系统构成。 外周有几层骨板呈同心圆排列，内有神经血管通过。2密质骨 ：表面为平行骨板，深部有哈佛氏系统3松质骨 ：由骨小梁和骨髓构成。幼年时有造血功能，称为红骨髓 ；老年后由于脂肪细胞增多，称为黄骨髓。二、生物学特
39、性：受压力被吸收，受牵引力增生。第五章 口腔粘膜一、口腔粘膜基本组织结构（一）上皮层口腔粘膜上皮的种类为复层鳞状上皮。有角化的上皮由表层到深层依次为：（1）角化层：是最浅表的一层，由角化和不全角化的扁平细胞构成。正角化（orthoperatininzation）：细胞中的细胞器和细胞核消失，胞浆内充满角质蛋白，HE 染色下为均质嗜酸性物质。不全角化（parakeratinization）：细胞仍然有残存的细胞核。（2）颗粒层：位于角化层的深面，由 2-3 层扁平细胞组成。胞浆内含嗜碱性透明角质颗粒染色深胞核浓缩。（3）棘层：位于粒层的深部。细胞体积大，多边形，细胞间桥明显，是上皮中层次最多的细
40、胞，且此层细胞内蛋白质合成最活跃。细胞间桥胞浆伸出许多小的棘刺状突起，与相邻的细胞相接，此突起为细胞间桥。电镜下细胞间桥的突起相接处为桥粒。（4）基底层：位于上皮的最深面，是一层立方形或矮柱状细胞。8光镜下胞核圆形，染色深。生发层基底细胞和邻近的几层棘细胞有增殖能力，成为生发层。非角化上皮有表层到深层依次为：表层、中间层、棘层、基底层。2非角质形成细胞非角质形成细胞不参与上皮细胞的增生和分化，不含桥粒和张力细丝。在普通切片下，胞浆不着色，所以也叫透明细胞。（1）黑色素细胞：位于口腔粘膜上皮的基底层，光镜下胞浆透明，胞核圆形或卵圆形，胞浆内含黑色素克里，且可经细胞突起排出，再进入邻近的角质形成细
41、胞内。无张力细丝和桥粒，内质网和高尔基体发达。在牙龈、硬腭、颊粘膜、舌可见到。（2）朗格汉斯细胞：位于口腔粘膜的深部，主要位于棘层，也可见于基底层。电镜下可看到棒状或球拍状的朗哥汉斯颗粒。功能：是一种抗原呈递细胞，与粘膜的免疫功能有关。（3）梅克尔细胞：分布于基底细胞层内。功能：起触觉受体的作用。（二）固有层：固有层是致密结缔组织，对上皮细胞的分化具有调控作用。固有层内有纤维、细胞和基质。（三）粘膜下层粘膜下层为疏松结缔组织，内含腺体、血管、神经、脂肪组织。主要分布在被覆粘膜，而在牙龈，硬腭的大部分区域及舌背无粘膜下层。粘膜下层可为固有层提供营养及支持。（四）基底膜（basement memb
42、rane）基底膜：上皮和固有层之间的一膜状结构。厚约 14 微米，PAS染色阳性（说明含有中性粘多糖），嗜银染色阳性。电镜下由透明板、密板和网板构成。在类天疱疮，上皮和结缔组织在透明板处分离形成上皮下疱；癌前病变时，基底膜中的型胶原蛋白发生改变，有利于癌变细胞向结缔组织中浸润。二、口腔粘膜的分类及结构特点（一）分类口腔粘膜根据所在的部位和功能可分为三类：咀嚼粘膜、被覆黏膜和特殊粘膜。咀嚼粘膜包括牙龈和硬腭粘膜。上皮有角化，固有层厚，乳头多而长，与上皮呈指状相嵌，形成良好的机械附着；胶原纤维束粗大并排列紧密。被覆粘膜包括除咀嚼粘膜和舌背粘膜以外的所有粘膜均为被覆粘膜。胶原纤维束不如咀嚼粘膜者粗大
43、，上皮与结缔组织交界平坦，结缔组织乳头短粗。有较疏松的的粘膜下层。特殊粘膜及舌背粘膜。（二）口腔各部位粘膜的特征1腭粘膜硬腭粘膜为咀嚼粘膜。表面角化层较厚，多为正角化。根据有无粘膜下层可将其分为四区：牙龈区，中间区，脂肪区和腺区四部分。软腭粘膜为被覆粘膜，固有层乳头粗、短、少，粘膜下层疏松，含粘液腺。2唇（1）唇的皮肤部有角化的复层鳞状上皮。有皮肤附属器，皮脂腺，汗腺，毛囊等。（2）唇红不全角化的复层鳞状上皮，有狭长的结缔组织乳头，有丰富的毛细血管网，所以，血色可透过表面上皮使唇部呈红色。(3)唇粘膜无角化的复层鳞状上皮，粘膜下层较厚，可看到唇腺。3舌背粘膜舌前 2/3 为舌体，舌后 1/3
44、为舌根。舌背粘膜表面有许多小突起，称舌乳头。根据其形态、大小、及位置可分为：（1）丝状乳头：数量最多，分布于舌倍，舌尖最多。乳头体积小，呈锥体形，末端有毛刷样突起，表面有透明角化上皮细胞。（2）菌状乳头：分散于丝状乳头之间，位于舌尖和舌侧缘，呈圆形头大颈细的突起，上皮层薄，无角化，有的上皮内可见到味蕾。（3）轮廓乳头体积最大，数目最少，分布于人字形界沟的前方，乳头呈矮柱状；在轮廓沟的侧壁上皮内可见到味蕾，在环沟底附近的舌肌纤维束间有味腺或埃伯纳腺。（4）叶状乳头位于舌侧缘后部，现已退化为 5-8 条平行排列的皱襞。味蕾是主要分布于轮廓乳头靠近轮廓沟的侧壁上皮内的染色浅的卵圆形小体。光镜下由暗细
45、胞和亮细胞构成。电镜下由 I 型、II型、III 型、IV 型细胞构成。4颊粘膜福代斯斑在颊粘膜口角后部的区域，有时可出现成簇的粟粒状淡黄色小颗粒，即以为增生的皮脂腺。（三）口腔粘膜的功能及增龄型变化1功能（1）保护性功能（2）感觉功能2增龄性变化随着年龄增长，上皮层变薄，上皮钉突变短，上皮和结缔组织接触变平；舌背粘膜丝状乳头减少，叶状乳头增生；固有层结缔组织数量减少，胶原变性，断裂，弹力纤维增多；小涎腺萎缩，粘膜感觉功能降低；神经末梢密度降低，味蕾数量减少；唇颊颗出现血管痣，舌腹可出现静脉曲张性小结。第六章 涎腺9（一）涎腺的一般组织结构1根据腺泡的形态、结构、分泌物的不同可分为浆液性腺泡，
46、粘液性腺泡和混合性腺泡三种类型。（1）浆液性腺泡形态：球形 结构：由浆液细胞构成光镜：细胞呈锥体形，胞浆色深，嗜碱性，顶端胞浆内可见折光性很强的分泌颗粒，叫酶原颗粒。电镜：有丰富的线粒体，核糖体，高尔基体，粗面内质网，可合成，贮存分泌蛋白。分泌物：稀薄，呈水样，含唾液淀粉酶和少量粘液。（2）粘液性腺泡形态：管状 结构：由粘液细胞构成光镜：细胞呈锥体形，有粘原颗粒 电镜：高尔基体发达，但线粒体，核糖体不如浆液性多。分泌物：粘稠，有大量粘液。(3)混合性腺泡结构：由浆液细胞和粘液细胞两种构成。其中粘液细胞构成腺泡的大部分，紧接闰管，浆液细胞呈新月状覆盖在腺泡的盲端表面 2半月板（demilune）
47、 混合性腺泡由浆液细胞和粘液细胞构成，粘液细胞构成腺泡的大部分，而浆液细胞呈新月状沟覆盖于腺泡的盲端表面。3肌上皮细胞（meoepithelial ）位于腺泡和小导管的腺上皮和基底膜之间。体积小，扁平，发出 4-8 个分支状突起，放射状胞绕其表面，形似篮子，又叫篮细胞，胞核大而扁。电镜下：胞浆内充满了肌微丝和平滑肌细胞类似。免疫荧光，免疫电镜证实，肌上皮内有肌动蛋白，协助导管或腺泡排出分泌物，提示肌上皮细胞有分泌功能。该细胞位于腺上皮和基底膜之间，借桥粒和腺上皮相连。2导管闰管 分泌管 排泄管 总排泄管 口腔管径从细到粗，细胞由扁平到高柱状，层次由单层到复层（1）闰管连接腺泡和分泌管，粘液细胞
48、多 闰管短；粘液细胞少 闰管长。光镜下管壁细胞为立方形，胞浆少，染色淡，胞核位于细胞中央。发挥干细胞的功能，可分化为分泌细胞或肌上皮细胞（2）分泌管光镜下由单层柱状细胞构成，核圆形，为与细胞中央或基底部，胞浆强嗜酸性，基底部有垂直于基底面的纵纹。其作用是吸钠排钾，转运水，改变唾液的流量和渗透量。（3）排泄管和分泌管相延续，含有小的储备细胞，发挥干细胞的作用。3结缔组织结缔组织包绕在腺体表面形成被膜，被膜再分出纤维间隔，伸入腺体内将腺体分隔成许多腺叶或腺小叶。（二）涎腺的分布及其组织学特点1腮腺：是涎腺中体积最大的纯浆液性腺体，闰管长，分泌管多。2颌下腺：以浆液腺泡为主的混合性腺体，闰管短于腮腺
49、，分泌管长于腮腺。3舌下腺：以粘液腺泡为主的混合性腺体，闰管，分泌管发育不良，腺泡直接连于排泄管。4小涎腺：唇，颊，磨牙后腺，舌前腺以粘液腺泡为主的混合性腺体。舌腭腺，腭腺，舌后腺纯粘液腺味腺纯浆液性腺（三）涎腺的功能和增龄性变化功能：产生和分泌唾液增龄变化：随着年龄增长 （1）唾液量减少，粘稠（2）腺泡部分萎缩，导管部分增生，阻塞，炎细胞浸润，间质纤维性变，脂肪细胞增多。 （3）嗜酸细胞增多口腔组织病理学第九章 龋10一、概述1定义：龋是一种由细菌引起的牙硬组织的感染性疾病。最后导致有机物分解，无机晶体破坏，牙硬组织缺失。3好发部位：磨牙窝沟，牙邻接面，牙颈部。二、临床分型：1急性龋：又称猖獗龋。短期内全口或多数牙发生龋。2慢性龋：进展缓慢，通常成人龋属此类。3静止龋：见于乳磨牙或第一、二恒磨牙，外观呈浅碟状。 第一节一、肉眼观察：白垩色或墨浸色、棕
