韶关市众创空间后补助申报书.doc

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1、1韶关市众创空间后补助申报书申 报 单 位 : (签章)联 系 人: 联 系 电 话 : 填 报 日 期 : 韶关市科学技术局2017 年2韶关市众创空间后补助申报表众创空间名称:众创空间运营单位:法定代表人 职务 联系电话 邮箱联系人 职务 联系电话 邮箱法人代码 众创空间认定文件和文号众创空间详细地址众创空间面积入驻项目(企业)数 个工作卡位数量 个 剩余工作卡位数 个管理人员数大专以上学历管理人员占比企业开户名称 申请补助金额开户行名称 账号众创空间建筑面积功能分布及使用情况说明(400 字以内):3众创空间综合情况(400 字以内):众创空间入驻(毕业)项目情况(400 字以内):申报

2、单位申请补助 万元,并承诺:(1)申报书内容属 实。若填报失实和违反规定,本单位将承担全部责任。(2)按要求向市科技局报送年度统计资料及相关工作报告。(3)按要求提供市科技局所要求的其他材料。单位负责人(签字) 单位(签章)年 月 日所在地科技主管部门推荐意见:(签章)年 月 日 专家评审意见:组长 (签字):年 月 日韶关市科学技术局审核意见:(签章)年 月 日4韶关市 XXX 众创空间入驻项目(企业)汇总表序号 项目(企业)名称 项目负责 人 联系方式 入驻时间 行业领 域 卡位数上年营业收入(元)备注合计5所需附件清单一、基础资料(一)组织机构代码证、营业执照副本复印件(“三证合一”的只需提供一证)及上年度财务报表复印件。(二)韶关市科学技术局认定的众创空间证明材料。(三)孵化场地证明材料(采取租赁、合作等方式形成的企业孵化场地,需提供产权方产权证明和相关协议文件)。(四)服务团队名册及证明材料。二、附加资料(一)在孵项目清单及证明材料。(二)众创空间管理机构设置与职能、财务制度的相关文件复印件。(三)拥有种子资金或孵化资金的相关证明材料复印件。(四)申请资金奖补的其他材料。

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