1、教 师 出 国 （ 境 ） 研 修 申 请 表申请人姓名：联系方式：推荐单位（学院）：申报项目名称： 国家公派专项出国留学项目可利用合作渠道：青年骨干教师出国研修项目（11 配套资 助）填表时间： 2018 年 月 日 - 1 -A 基本信息姓 名 性别 出生年月 工号最高学历 毕业时间 最高学位 取得时间专技职务 任职时间 是否博/硕导 党政职务现从事学科专业及研究方向 属 级重点学科现工作单位（学院/系/教研室）国家、省、市、学校人才工程计划入选情况（注明人才工程计划名称、入选年度）B 申请留学情况申请留学身份 申报国别/地区留学专业名称 具体研究方向 重点资助学科专业代码及名称 计划留学
2、单位 计划留学日期 自 2018 年 月 至 年 月，共计 个月申请资助期限 自 2018 年 月 至 年 月，共计 个月是否享受过国家留基金委资助 最后一次资助出国日期 最后一次资助回国日期外语水平情况 一外语种 是否达标 达标类型C 国内接受高等教育或进修经历起止年月 学校/单位名称 主修专业/内容 学习方式 所获学位/证书D 境外学习/工作经历起止年月 学习/工作所在地区/单位 经费来源 在外身份 学习/从事专业 所获学位/证书E 国内工作经历起止年月 工作单位 职称/职务2F 主要学术成果1.近五年（以遴选当年 3 月 31 日为计算截止期，下同）发表或出版的重要论文、论著情况论文、专
3、著名称 发表时间 期刊或出版社名称 卷/期/页 收录情况 本人排名注：如本人系通讯作者请在“本人排名”栏中注明2.近五年取得专利情况专利名称 专利类型 批准时间 专利号 批准号 本人排名3.近五年承担或参与的主要教学、科研项目情况项目名称及编号 起止时间 批准立项部门 参加类型 本人排名注：“参加类型”指本人系主要负责，还是参加者。4.近五年获得奖励情况获奖名称 获奖时间 奖励类别、等级 授奖部门 本人排名3G 主要学术成果摘要介绍论文摘要介绍；参与科研项目情况等4H 研修计划研修计划须结合本人在研课题研究工作拟定，要具体翔实，可操作，可量化；应说明要研修的课题项目、要解决的问题和达到的目的；
4、要尽量明确具体时间节点的研修安排，并说明学成回国后的工作计划等。5I 国外邀请人（合作者）姓 名 职 称 职 务工作单位：国外邀请人（合作者）的研究方向及特点，与申请人是否有前期合作基础等。申请人保证上述内容属本人申请意向，所提供的情况真实无误。如被录取，本人保证遵守国家留学基金委和学校的的各项资助规定，签订协议，履行义务，认真研修，严格按计划、按时学成回校服务。申请人签字： 日 期： 年 月 日6J 学院推荐意见包括：申请表所填内容是否属实。申请人近五年的教学、科研、工作情况；学术、业务水平和专业发展潜力；综合素质与健康状况；外语水平；出国研修的必要性和可行性；学院对申请人出国研修目标的要求；回国后的工作安排以及效益评估等。 （字数在 500 字以内）负责人签名并盖章： 年 月 日 K 学校评审意见评委会主任签字： 年 月 日
