1、 0 南阳市人民检察院人民监督员申请表填表时间 ： 年 月 日姓 名 性 别 出生年月籍 贯 民 族 政治面貌工作单位及职务职称参加工作时间文化程度 户籍所在地或经常居住地毕业院校 专 业身份证号码健康状况近期二寸免冠照片个人邮箱 微 信 号联系电话 邮政编码通讯地址1.是否受过刑事处罚或正在受到刑事追究 是 否2.是否受过行政拘留处罚 是 否3.是否被开除公职或开除留用 是 否4.是否具有人民法院失信记录 是 否5.是否有其他违法违纪或扰乱社会秩序的行为，造成社会不良影响 是 否6.是否是人民代表大会常务委员会组成人员 是 否7.是否是人民法院、人民检察院、公安机关、国家安全机关、司法行政机
2、关在职工作人员 是 否8.是否是人民陪审员 是 否9.是否是纪检监察机关或政法委员会在职工作人员 是 否个人承诺事项10.是否有其他因职务原因可能影响履行人民监督员职责的情形 是 否是否为人大代表是 否是否为政协委员是 否全国 省 市 县区是否 为公务员、事业单位在编工作人员是 否是否从事法律事务性工作是 否任职时间是否担任过人民监督员是 否原人民监督员证书颁发机关及证书编号备注：原人民监督员填写 1 个 人 简 历起止时间 单位（学校）及职务 证明人家庭成员及主要社会关系称 谓 姓 名 出生年月 政治面貌 工作单位及职务 2 所在单位或基层组织意 见承办人： 联系电话： （公 章）负责人：
3、联系电话： 年 月 日推荐单位意 见（公 章）负责人： 联系电话： 年 月 日个人签名确 认本人自愿成为人民监督员，提供的个人信息真 实有效。 获准担任人民 监督员后，保证做到忠于祖国，忠于人民，忠于宪法和法律，忠实履行人民监督员职责，遵守人民监督员行为规范，保守秘密，廉洁诚信，维护社会主义法治，促 进社会公平正义。签 名： 年 月 日公示情况1、公示期间是否发现有不符合人民 监督员选任条件的情形 是 否2、如有异议，异议经审查是否成立 是 否负 责 人： 年 月 日承 办 人： 年 月 日科室负责人： 年 月 日主管领导： 年 月 日选任机关意 见局机关负责人集体研究意见 ：（公 章）年 月
4、 日 3 填 表 说 明1.该表所列项目均为必填项，其中个人自荐的“推荐单位意见” 一栏不必填写。2.“照片 ”要求是近期二寸彩色免冠正面证件照，白、蓝、红底色均可。3.“个人承诺事项” 各 栏“是”、 “否”选项，在“”填“” 确认。4.“个人 简历 ”从接受高中教育开始填写，起止时间填写到月份，时间要衔接。5.“所在 单 位或基层组织 意见” 一栏需加盖所在 单位公章，注明联系人、联系电话；没有单位的，需加盖所在的户籍地（居住地）村（居）委会公章，注明联系人、联系电话。6.组织推荐的， “推荐 单位意见” 需加盖公章。7.“个人 签 名确认” 栏 需申请人手写签字确 认，不得打印。8.此表可打印可手写，一式两份，正反面 A4 纸打印。
