1、南京市科技发展计划项目申报书( 国际技术转移机构奖补项目 )申报单位 项目负责人 电话 项目联系人 电话 单位地址 主管部门 境外合作单位 合作国家或地区 填 报 日 期 年 月 日南京市科学技术委员会填写说明1、本申报书适用于国际科技合作的国际技术转移机构奖补项目申报。2、申报单位：在南京市已完成注册的专业从事跨国技术转移服务的独立机构。3、主管部门：指市有关部、委、办、局、集团（公司） 、区科技局、高新区管委会等。4、境外合作单位：根据自身情况，可具体填写一家单位或者多家单位。5、填报内容应真实有据，表述明确。外来语要用原文和中文表达。项目法人信用承诺书本项目法人承诺严格遵守南京市科技计划
2、项目管理办法等有关规定，为项目实施提供承诺的条件，严格执行经费管理等相关规定。承诺所提供申报资料真实可靠，项目组成员身份真实有效，无编报虚假预算、篡改单位财务数据、侵犯他人知识产权等失信行为。本项目法人承诺如有失实或失信行为，愿意根据相关规定，承担以下责任：1、取消项目评审资格；2、撤销项目立项，并收回市拨经费；3、根据失信情况，记入“黄黑” 名单科技信用 记录，并报送至市公共信用信息平台，列入社会信用记录，接受相应处理；4、其它相关法律责任等。项目负责人（签字）：单位法人代表（签字）： （公 章）年 月 日国际技术转移机构基本情况表中文国际技术转移机构名称 英文机构地址注册时间 联系电话机构
3、的对外合作主要渠道机构涉及的主要技术领域机构经营条件 办公面积： 主要工作外语： 服务网站机构人员情况机构员工总人数国际技术转移业务人员数业务人员占比国际技术转移业务人员硕士及以上人数国际技术转移业务人员高级职称人数技术经纪人人数机构负责人 负责人学历 负责人职 称近三年国际技术转移业务情况促成国际技术转移项目成交数量促成国际技术转移项目总金额服务企业数量组织国际技术洽谈活动次数组织国际技术转移培训次数解决企业需求量收齐企业需求信息量掌握海外技术供给信息量近三年国际技术转移业务财务收入情况（单位：万元）（收入总计=收费性收入+政府相关计划支持+事业费拨款+其他收入）收入总计 其中收费性收入 其
4、中政府相关支持 其中事务费拨款 其他收入近三年国际技术转移业务财务支持情况（支出共计=人员经费支出+日常公用支出+设备及维修支持+国际技术转移业务活动支出+其他支出）支出总计 其中人员经费支出 其中设备支出 其中国际技术转移业 务支出 其他支出一、国际技术转移机构简介当前概况工作思路和目标下一步拟开展的业务活动二、国际技术转移机构业务开展情况1、对外合作的基础（包括对外合作主要渠道，签订的共建协议，中外合作背景、基础和成效等）2、国际技术转移服务业务（包括近三年来在南京开展国际技术转移业务情况、社会信誉与典型案例等）3、国际技术转移服务绩效（包括近三年来促成向南京企业转化国际创新资源的相关案例
5、、开展国际技术转移获得服务收入等）4、本机构的现有条件（行业地位，优势特色，工作 团队及项目负责人， 场地、设备设施、数据库、网站建设，投入等）三、项目附件清单1、法人营业执照复印件2、近三年财务报表（针对国际技术转移服务业务主要收支情况列出清单，进行简要说明）3、与外方签订的引进或共建机构的合作协议等证明合作渠道的材料4、近三年国际技术转移服务业绩的证明材料（包括开展国际技术转移活动相关证明、促成向本市企业转化国际创新资源的相关合同、国际技术转移服务收入相关证明等） ；5、项目负责人身份证明、学历学位证书及现任职务职称证明6、国际技术转移服务章程和业务发展规划7、其他材料四、申报单位意见、盖章盖章年 月 日五、主管部门意见、盖章盖章年 月 日
