1、 1 上饶市创新基金项目申报书技术领域：_项目名称：_项目承担单_推荐单位（盖章）：_上饶市科技局 2 2016 年 10 月 3 一、企业基本信息企业名称 法人代码注册资本 _ 万元 实收资本 _ 万元开户银行 信用等级银行帐号 注册登记类型职工总数 大专以上学历 科技人员数 从事研究开发 人员数通讯地址 邮政编码姓名 手机号码 电子邮件法定代表人联系人项目负责人主要股东及股权比例（前五名）股东名称 股权比例出资形式（货币/实物/工业产权(含专利权、注册商标专用权等)/非专利技术/土地使用权）是否留学归国人员是否入选千人计划是否上市公司是否境外公司资产总额 _ 万元 净资产_万元 营业收入
2、_万元缴税总额 _ 万元 净利润 _万元 出口创汇_ 万美元企业上年度 财务状况研发资金 _ 万元 研发投入占营业总收入比例_% 资产负债率 _ %是否高新技术企业 是 否 证书编号企业已获得质量体系认证情况 4 二、项目情况项目名称 产品主要应用行业项目起止年月技术领域项目技术是否来源于相关计划 （国家自然科学基金 、 “973”计划、 “863”计划 、 支撑计划 、 重大科技专项、 部门或地方科技计划 ）计划编号：项目技术获奖情况项目拟采用技术开发形式 自主研究开发 合作开发 通过外部技术转让获得（1. 大学院所. 2. 国外引进 3.其它） 项目技术已获得知识产权名 称 类 型 登 记
3、 号 归属情况说明项目所处阶段 小试/样品/样机 中试/批量生产本项目产品目前销售情况 未销售 试销售 批量销售采用标准情况 国际标准 国家标准 行业标准 企业标准 尚未采用特殊行业或领域许可证获得情况项目摘要(项目主要内容、关键技术、创新点、应用领域 ) 5 三、项目资金预算1项目总投资 _万元其中：项目已完成投资 _万元项目新增投资 _万元2新增投资来源（请将相关证明文件作为附件附后）申请国家创新基金资助 _万元 方式：无偿 贷款贴息 申请地方创新基金资助 _万元 企业自有资金 _万元银行贷款 _万元其他资金 _万元合 计 _万元3申请资金主要用途（请以进行选项）用 途 金 额 用 途 金 额人工费 仪器设备购置和安装费商业软件购置费 租赁费试制费 材料费燃料及动力费 鉴定验收费培训费 其他费用四、项目完成预期目标项目产品执行期内主要完成的技术指标项目执行期内累计销售收入 项目执行期内累计净利润 项目执行期内累计缴税项目产品执行期内主要完成的经济指标 _万元 _ 万元 _万元资产总额 营业收入 预计企业人员总 数 其中新增本科及以上就业人数企业发展预测_万元 _万元 _人 _人 6 科技部门推荐意见（盖章）年 月 日财政部门推荐意见 （盖章）年 月 日
