1、1监督备案号： 项目编号： 档案号： 建 设 工 程 安 全 监 督 备 案申报表工程名称： 建设单位(申报单位)： （盖公章） 申报日期： 联 系 人： 联系电话： 南 京 市 浦 口 区 建 筑 安 装 工 程 安 全 生 产 监 督 站 制2申 报 说 明一、申报程序1、申报单位(建设单位或其委托的项目管理单位)登录“e 路安全”监督信息管理系统，按要求填报并上传相关资料，待网上初审通过后至浦口区政务大厅提交申报资料(须装订成册)并进行原件审核。在领取施工许可证或开工报告前办结安全监督备案手续。2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料应为原件并携带加盖公章的复印件。3、安监机构审查建设单
2、位提供的安全监督备案资料，符合条件的 5 日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起 5 日内退回备案资料并说明理由。4、未办理安全监督备案及不具备安全生产条件的不得擅自开工。 建设工程安全监督备案申报表 、 建设工程安全监督通知书均一式四份，安监站、建设单位、监理单位、施工单位各一份。二、填报说明1、工程类别及等级划分见附表（一） 。2、项目专职安全员配备应符合建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法要求，即总承包单位：1 万 m2以下（或工程合同价在 5 千万元以下）工程至少 1 人；1-5 万 m2（或工程合同价 5 千万元-1 亿元）的工程至
3、少 2 人；5万 m2及以上（或工程合同价 1 亿元及以上）的工程至少 3 人，且按专业配备。分包单位：专业承包单位应当配备至少 1 人，并根据所承担的分部分项工程的工程量和施工危险度增加；劳务分包单位施工人员在 50 人以下的，应配备 1 名，50 人200 人，应配备 2名，200 人及以上的应配备 3 名以上。3、申报单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。4、建设单位、监理单位及施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。3建设工程安全监督备案申请书南京市浦口区建筑安装工程安全生产监督站
4、（安监机构）： 今有我单位建设的 _ 工程，按照建设工程安全生产管理条例 、 建筑工程施工许可证管理办法 、 建筑工程安全生产监督管理工作导则等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号 申报资料 证书（合同）号1 建设工程安全监督备案申报表二份（建设、监理、施工、勘察、设计五方必须加盖公章）2 施工中标通知书或施工合同（原件审查，复印件留存，以系统上传为准）3 施工单位安全生产许可证（原件审查，复印件留存）4 项目经理（施工单位）安全生产知识考核合格证书及专职安全管理人员（施工单位）安全生产知识考核合格证书（原件审查，复印件留存5 施工现场平面布置图（建设、监理、施工单位及
5、相关人员必须盖章签字）6 施工现场周边环境及地下设施情况交底表（建设、监理、施工单位及相关人员必须盖章签字）7 危险性较大的分部分项工程清单及超过一定规模危险性较大的分部分项工程清单（建设、监理、施工单位及相关人员必须盖章签字）8南京市建设工程安全生产承诺书（建设、监理、施工单位及相关人员必须盖章签字）及文明施工承诺书（建设、监理、扬尘治理总负责单位及相关人员盖章签字）4工程概况及建设各方责任主体基本情况工程名称 工程地点立项批文 发文单位批文文号所属区域 工程等级 安全文明施工目标合同开工日期 合同竣工日 期工程类型结构/层次（单体工程数量）工程概况建筑面积 m2 工程造价 万元单位全称法定
6、代表人 组织机构代 码证项目负责人 联系电话身份证号码建设单位现场文明施工协调人 联系电话名 称法定代表人 组织机构代 码证勘察单位项 目 负 责 人 联系电话名 称法定代表人 组织机构代 码证设计单位项 目 负 责 人 联系电话名 称资 质 等 级 资质证书号法定代表人 组织机构代 码证监理单位项目 姓名 身份证号码5总监 资格证 书号 联系电话姓名 身份证号码总监代表 资格证 书号 联系电话姓名 身份证号码安全监理人员资格证书号 联系电话姓名 身份证号码安全监理人员资格证书号 联系电话姓名 身份证号码安全监理人员资格证书号 联系电话姓名 身份证号码安全监理人员资格证书号 联系电话姓名 身份
7、证号码安全监理人员资格证书号 联系电话名 称安全生产许可证编号组织机构代码证资 质 证 书 号 资 质 等 级姓名 身份证号码法 人或 委托 负责 人安 全 考核 证 号 联系电话姓名 身份证号码企 业技 术负 责人安 全 考核 证 号 联系电话姓名 身份证号码企 业分 管安 全负 责人安 全 考核 证 号 联系电话姓名 身份证号码施工单位项 目经 理 执 业 资格 证 书 号 执 业 资 格 等级6安全考核证号 联系电话项 目 技 术 负 责 人 职称证书编 号姓名 身份证号码安全考核证号 联系电话姓名 身份证号码安全考核证号 联系电话姓名 身份证号码安全考核证号 联系电话姓名 身份证号码安
8、全员安全考核证号 联系电话7我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章）年 月 日勘察单位意见（盖章）年 月 日设计单位意见（盖章）年 月 日监理单位意见 （盖章）年 月 日施工单位意见 （盖章）年 月 日是否符合远程监控安装条件说明：凡在我局监管范围内的下列建筑工程，必须安装远程监控系统：1） 单体建筑面积达到 1000m2 及以上的房屋建筑工程及工业厂房；2） 桩基础工程3） 基坑支护工程4）土方开挖工程8附表（一）：工程类别及等级划分情况填表说明序号 工程类别 一等 二等 三等一般房屋建筑工程28 层以上；36 米跨度以上（轻钢结构除外） ；单项工程建筑面积30000
9、 平方米以上14-28 层；24-36 米跨度（轻钢结构除外）；单项工程建筑面积10000-30000 平方米14 层以下；24 米跨度以下（轻钢结构除外） ；单项工程建筑面积 10000 平方米以下高耸构筑工程 高度 120 米以上 高度 70-120 米 高度 70 米以下一房屋建筑工程住宅小区工程 建筑面积 12 万平方米以上 建筑面积 6-12 万平方米 建筑面积 6 万平方米以下装饰装修工程 单项工程合同额 1000万以上 单项工程合同额 100-1000 万元 单项工程合同额 100万元以下二单独装饰装修工程 幕墙工程单体建筑幕墙高度50 米，或面积6000 平方米单体建筑幕墙高度50 米,且面积6000平方米三 安装工程水电安装工程设备安装工程消防工程单项工程合同 1000 万元以上单项工程合同额 100万-1000 万元单项工程合同额 100万元以下四 土石方工程 基坑开挖深度 5m 以上 基坑开挖深度 3-5 m 基坑开挖深度 3m 以下五 地铁轻轨工程 各类地铁轻轨工程六 桩基工程 不分等级七 吊装工程 不分等级“以上”包括本数， “以下”不包括本数。
