重庆市青少年创新人才培养雏鹰计划学员申请表.doc

- 1 -重 庆 市 青 少 年 创 新 人 才 培 养 雏 鹰 计 划学 员 申 请 表姓名 性别 出生年月学校名称 班级 学 校 和 班 级 职 务E-mail 联系电话家庭成员 姓名 工作单位 学历及 专业 职务或职称 联系电话父亲母亲家庭住址特长爱好及准备选择的学科班主任姓名 任教学科 联系电话自我介绍（包括基本学习情况、学习能力和兴趣爱好，自己参加过的科技实践等活动的经历及取得的成绩等，300 字左右）（可加附页）- 2 -参与重庆市青少年创新人才培养雏鹰计划的规划（包括申请参加项目的理由及设想，感兴趣的研究方向及关注的问题，学习计划，能付出的努力等，300 字左右）（可加附页）学生签字 填表日期 年 月 日- 3 -家长意见家长签字：年 月 日 班主任意见班主任签字：年 月 日 学生所在学校推荐意见 校长签字：学校盖章：年 月 日 对接高校录取意见科研处盖章：年 月 日市创新学院录取意见学院盖章：年 月 日- 4 -