1、山西省专利推广实施资助专项申 报 书项目名称：申报单位：项目负责人： 合作单位：起止时间： 年 月 至 年 月组织推荐部门： 填报日期: 年 月 日山西省知识产权局2016 年1一、申报单位基本情况单位名称 组织机构代码通信地址 邮 编注册地址单位性质 高等院校 科研院所企业 其他 （请注明）创新平台 国 家 重 点 实 验 室 省 级 重 点 实 验 室 国 家 级 工 程 技 术 研 究 中 心 省 级 工 程 技 术 研 究 中 心 国 家 级 国 际 科 技 合 作 基 地 省 级 国 际 科 技 合 作 基 地 国 家 级 工 程 研 究 中 心 省 级 工 程 研 究 中 心 国
2、家 级 企 业 技 术 中 心 省 级 企 业 技 术 中 心 其 他 （ 请 注 明 ）法 人 代 表 身份证 号码 电 话 手 机项目联系人 电 话手 机 传 真 E-mail职工总数大 专 以 上学 历 的 科技 人 员从 事 科研 开 发的 人 员从 事 转化 和 推广 人 员开户名称（全称） 开户银行银行帐号 信 用 等 级上年末财务状况（万元、万美元）注册资本 上年末总资产 资产负债率上年度主营业务收入 上年度利税 上年度创汇单位名称 负责人 联系电话1.合 作 单 位2.2二、申报项目基本情况项 目 名 称项目起止时间 年 月 至 年 月科技成果类型获国家级奖励的科技成果 获省部
3、级奖励的科技成果 省（部）级鉴定国内先进及以上水平的科技成果 省外或国外引进先进、适用的科技成果 其他具备法定资质单位认定的科技成果（新产品） 授权专利 技 术 水 平 国际领先 国际先进 国内领先 国内先进技 术 来 源 自有技术 引进国内技术 引进国外技术 产学研合作 创 新 模 式 原始创新 集成创新 引进消化吸收再创新所属技术领域煤炭煤化工煤层气冶金电力化工新能源新能源汽车新材料装备制造电子信息节能环保生物技术现代农业（种植养殖加工农机循环农业农村信息化）食品加工医药卫生交通运输现代服务业公共安全其他主要应用行业农、林、牧、渔业采矿业制造业电力、热力、燃气及水生产和供应业建筑业批发和零
4、售业交通运输、仓储和邮政业 住宿和餐饮业信息传输、软件和信息技术服务业金融业房地产业租赁和商务服务业科学研究和技术服务业水利、环境和公共设施管理业居民服务、修理和其他服务业教育卫生和社会工作文化、体育和娱乐业公共管理、社会保障和社会组织其他行业经费需求 总额 万元，其中省科技厅拨款 万元项目实施的必要性、重要性、国内外现状及主要目标（新产品介绍）（300500 字）3项目实施的科技成果（产品）先进性、成熟性、适用性及其技术、经济性指标（300500字）4项目的实施内容、转化推广模式、措施、方案、组织及合作方式（500 字）项目实施的基础条件和优势（300500 字）5项目分阶段具体实施目标时间
5、区间 承担单位实施内容和目标 合作（协作）单位实施内容和目标6项 目 预 期 达 到 的 目 标实 施 前 （单位： ）项 目 规 模（吨、台、套、亩等） 实 施 后 （单位： ）技术、经济指标年新增产值 年新增总收入经 济 效 益（万元、万美元）年新增利税 年新增创汇社 会 效 益（包括是否形成转化推广示范基地及其具体情况）验 收 依 据提交或展示下列 项内容，共 项1、工作报告 2、技术报告或技术经济报告 3、知识产权证明（专利、软件著作权等）4、新品种 5、样品、样机或新产品 6、新工艺 7、科技论文或著作 8、技术标准 9、转化推广示范基地 10、法定资质单位出具的认定证书 11、经济
6、、社会效益证明7三、项目主要研究和转化推广人员1项目负责人姓 名 性 别 身份证号码工作单位技术职称 职 务 毕业时间及院校最高学历学位 现从事专业 E-mail通讯地址 邮政编码联系电话 手机 传 真曾获专利、成果、奖励及主持承担国家、省级科技计划项目的经历及项目完成情况：2合作单位项目负责人姓 名 性 别 身份证号码工作单位技术职称 职 务 毕业时间及院校最高学历学位 现从事专业 E-mail通讯地址 邮政编码联系电话 手机 传 真曾获专利、成果、奖励及主持承担国家、省级科技计划项目的经历及项目完成情况：备注：可加附页83、项目主要研究和转化推广人员姓 名 性别 出生年月 学历学位 职称 专业 承担任务 工作单位 联系电话/手机备注：可加附页9四、经费预算经费来源预算 经费支出预算项 目金 额（万元） 项 目 金 额（万元） 其中：省科技厅专项经费 支出项目投资合计 项目经费支出合计一、省科技厅专项经费 一、直接费用二、自筹（或其他）经费 1、设备费其中：其他部门国家拨款 （1）购置设备费企业自有经费 （2）试制设备费银行贷款 （3）设备改造与租赁费其它资金 2、材料费3、测试化验加工费4、燃料动力费5、差旅费6、会议费7、合作研究与交流费8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费9、劳务费10、专家咨询费11、其他支出二、间接费用其中：绩效支出
