1、27附件 3新型农村合作医疗基本信息登记表28新型农村合作医疗参合人员及缴费情况登记表年表 号：C1 制表机关：卫生部填报单位： 省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 乡（镇、街道） 村（居委会） 组 个人缴费（元）序号参合属性户、人属性户编号人编号 姓名家庭关系代码 性别 民族出生年月身份证号联系电话 自付额 资助额 资助部门合作医疗证号领证人（签字）1 2 3 4 5 6 本页小计：参加新农合的户数： 户；参加新农合人数： 人；其中：五保户_户_人，农村最低生活保障对象_户_人； 实收金额： 元 ；收款人（签字）： 注：1本表由负责参合缴费的单位按村组填写；2“参合属
2、性” 分为：（1）新参加，（2）曾经参加，（3）连续参加；3“户、人属性” 分为：（1）一般农户，（2）五保户，（3）农村最低生活保障对象，（4）重点优抚对象 （5）特困户 （9）其他；4“户编号” 为村民组内的流水号，取值范围 0001-9999；人编号为户内流水号，取值范围 01-99；5“家庭关系代码” ：（0）本人或户主，（1）配偶，（2）子，（3）女，（4）孙子、孙女或外孙子、外孙女，（5）父母，（6）祖父母或外祖父母，（7）兄弟姐妹，（9）其他；6“资助部门” ：（1）民政部门，（2）计生部门，（3）残联，（4）红十字会，（5）乡村集体，(6)企业，（9）其他；7合作医疗证号的编号
3、方法：共 16 位，前 6 位为行政区划代码（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12 位为乡村组的编码，13-16 位为“户编号”。审核人 填表人 填写日期 年 月 日 联系电话 29新型农村合作医疗参合人员住院补偿审核表年 月表 号： C2制表机关：卫生部省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 住院医疗机构： 住院医疗机构级别： 住院号 联系电话 患者姓名 性别 年龄 身份证号 合作医疗证号 户、人属性 出院诊断 手术名称 入院日期 出院日期 住院天数 县外住院者，转诊(批准)机构 转诊单号 住 院 费 用 及 补 偿 明 细住院费用（元）项目床位费 护理费
4、西药费 中药费 化验费 诊疗费 手术费 检查费 其他费用 合计（元）实际住院医药费 补偿范围内费用 核算补偿机构 核算人（签字） 核算实际补偿金额（元） 核算实际补偿金额(大写)： 万 仟 佰 拾 元 角 分 累计已补偿金额（元） 付款人（签字） 领款人（签字）以下内容由审核机构填写审核机构 审核人（签字） 增减补偿金额（元）增减原因 审核同意给付金额（元） 30审核同意给付金额(大写)： 万 仟 佰 拾 元 角 分 注：1本表由发生住院的定点医疗机构或相关人员填写，一式三联，县合管办、补偿机构和患者各持一联，参合人员凭此登记表获得补偿；如病人在县外医疗机构就诊，本表也可由补偿机构填写（如县合
5、医办，参照各地具体住院补偿规定） ；2 “出院诊断” 使用新型农村合作医疗疾病分类代码 。参见卫生部新型农村合作医疗信息系统基本规范 ；3 “手术名称” 根据卫生部新型农村合作医疗信息系统基本规范 ；4住院费用中各子项目的划分如与医院收费项目有差别，请按相近项归类，不能归入的列入其它。常见费用项目归并如下：“床位费”包括“ 陪护费”；“中药费”包括“中草药”及“ 中成药 ”；“诊疗费”包括“ 诊察费”和“治疗费” ，其中“治疗费” 包括“输血费”、 “输氧费”、 “理疗费”、 “煎药费” ；“手术费”包括“麻醉费” 、 “接生费”；“检查费”包括“放射费”、 “B 超费” 、 “CT 费” 、
6、 “MRI 费”、 “镜检费”、 “同位素”、 “心脑电图”、 “心电监护费”；其它各项不能归并费用，如“救护车”“特殊材料”等均归入“其他费用” ；5 、 “补偿范围内的费用” ：即“非自费项目费用”，包括“起付线”以下和“ 封顶线”以上的非自费项目费用。审核人 填表人 填写日期 年 月 日 联系电话 31新型农村合作医疗参合人员疾病住院登记表年 月表 号： C3制表机关：卫生部省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 住院医疗机构： 住院医疗机构级别： 住院总费用（元）序号入院日期(年月日)出院日期(年月日)合作医疗证号患者姓名 性别 诊断其中：药费补偿范围内费用（元）补
7、偿金额（元）领款人（签字）经办人（签字）12 3 4 5 6 注：1本表由发生住院补偿的机构填写，参照当地新农合实施方案规定执行，未获得住院补偿的参合人员发生住院一并登记本表； 2本表中的信息不包括住院正常分娩定额补偿的信息；3 “补偿范围内的费用” ：即“ 非自费项目费用”，包括“起付线”以下和“ 封顶线”以上的非自费项目费用；4序号为住院流水号。审核人 填表人 填写日期 年 月 日 联系电话 32新型农村合作医疗参合人员住院正常分娩补偿登记表年 月表 号： C4制表机关：卫生部省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 住院医疗机构： 住院医疗机构级别： 住院正常分娩总费用
8、（元）序号 入院日期 (年月日) 出院日期 (年月日) 合作医疗 证号 患者姓名其中：药费补偿金额（元）领款人（签字）经办人（签字）1 2 3 4 5 6 注：1本表由对住院正常分娩予以定额补偿的医疗机构或经办机构填写，参照当地新农合实施方案规定执行； 2异常分娩请填写疾病住院登记表；3序号为住院正常分娩流水号。审核人 填表人 填写日期 年 月 日 联系电话 33新型农村合作医疗参合人员门诊补偿登记表年 月表 号：C5 制表机关：卫生部省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 门诊医疗机构： 门诊医疗机构级别： 门诊总费用（元）序号就诊日期(年月日)合作医疗证号患者姓名 性别
9、 诊断门诊补偿形式 其中：药费补偿范围内费用（元）补偿金额（元）领款人（签字）经办人（签字）12 3 4 5 6 注：1本表由发生门诊补偿的机构填写，参照当地新农合实施方案规定执行； 2本表中的信息不包括特殊病种大额门诊补偿的信息；3 “门诊补偿形式” （可多选）：（1）门诊统筹，（2）家庭账户，（9）其它（请注明）；4“补偿范围内的费用” ：即“非自费项目费用”，包括“起付线”以下和“ 封顶线”以上的非自费项目费用；5序号为门诊流水号。审核人 填表人 填写日期 年 月 日 联系电话 34新型农村合作医疗参合人员特殊病种大额门诊补偿登记表年 月表 号：C6制表机关：卫生部省（自治区、直辖市）
10、地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 门诊医疗机构： 门诊医疗机构级别： 特殊病种大额门诊总费用（元）序号 就诊日期 (年月日) 合作医疗 证号 患者姓名 性别 诊断其中：药费补偿范围内费用（元）补偿金额（元）领款人（签字）经办人（签字）123456注：1本表由对特殊病种大额门诊进行补偿的医疗机构或经办机构填写，参照当地新农合实施方案规定执行； 2“补偿范围内的费用”：即“非自费项目费用”，包括“起付线”以下和“封顶线”以上的非自费项目费用； 3序号为特殊病种大额门诊流水号。审核人 填表人 填写日期 年 月 日 联系电话 35新型农村合作医疗参合人员体检登记表年表 号：C7 制表机关：卫生部省
11、（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 体检机构： 体检机构级别： 体检项目： 序号 体检日期 (年月日) 合作医疗证号 姓名 性别 体检人（签字） 体检医生（签字）123456注：1本表由发生体检的机构填写，参照当地新农合实施方案规定执行；2序号为体检流水号。单位负责人 填表人 报出日期 年 月 日 联系电话 36新型农村合作医疗体检情况汇总表年表 号：C8 制表机关：卫生部省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 序号 体检机构 体检机构级别 体检人次数 （人次） 体检支出 （元） 体检资金来源123456注：1本表由新农合县级经办机构填写，参照当地新农合实施方案规定执行；2“体检资金来源”（可多选）：（1）门诊家庭账户，（2）统筹基金，（9）其他（请注明）。审核人 填表人 填写日期 年 月 日 联系电话
