1、食品生产加工企业落实质量安全主体责任情况自查表编号:企业名称 产品名称 生产地址 自查日期序号 自查项目 自查情况 自查不符合项说明1.1 工商营业执照 符合( ) 不符合( )1.2 食品生产许可证 符合( ) 不符合( )1.3 实际生产方式和范围 符合( ) 不符合( )1 企业资质变化情况1.4 条件变化后的是否报告 符合( ) 不符合( )2.1 原辅材料进货台账 符合( ) 不符合( )2.2 食品原料、辅 料供货单位评价管理（包括 资质证明等） 符合( ) 不符合( )2.3 原辅料检验记录 符合( ) 不符合( )2.4 进口食品原料的有效检验检疫证明 符合( ) 不符合( )
2、2.5 原辅料检验合格报告 符合( ) 不符合( )2.6 进货验收记录 符合( ) 不符合( )2.7 是否有使用回收食品作为食品原料 符合( ) 不符合( )2 原辅材料采购查验制 度情况2.8 食品原料、辅 料的贮存、保管、领用出库记录 符合( ) 不符合( )3.1 食品添加剂登记备案 符合( ) 不符合( )3.2 食品添加剂进货台账 符合( ) 不符合( )3 食品添加剂台帐及记 录情况3.3 食品添加剂使用记录 符合( ) 不符合( )4.1 厂区内环境清洁卫生状况自查记录 符合( ) 不符合( )4.2 生产加工场所清洁卫生状况、企业自查记录 符合( ) 不符合( )4.3 生
3、产加工设施清洁卫生状况、企业自查记录 符合( ) 不符合( )4.4 企业必备生产设备、设施维护保养和清洗消毒 记录 符合( ) 不符合( )4.5 产品投料记录 符合( ) 不符合( )4.6 生产加工过程中关键控制点的控制记录 符合( ) 不符合( )4.7 生产中人流、物流交叉污染情况 符合( ) 不符合( )4.8 原料、半成品、成品交叉污染情况及成品储存记录 符合( ) 不符合( )4.9 设备、设施运行情况 符合( ) 不符合( )4 生产过程控制情况4.10 现场人员卫生防护情况 符合( ) 不符合( )序号 自 查项目 自查情况 自查不符合项说明5.1 具备标准、细则 要求检验
4、项目的 检验设备设施 符合( ) 不符合( )5.2 食品检验人员 符合( ) 不符合( )5.3 逐批检验报告和记录 符合( ) 不符合( ) 5.4 产品出厂检验项目 符合( ) 不符合( )5.5 检验室其检测能力比对实验记录 符合( ) 不符合( )5.6 产品留样记录 符合( ) 不符合( )5 产品出厂检验制度落 实情况5.7 检验设备强制计量检定 符合( ) 不符合( )6.1 采购不合格食品原料的处理记录 符合( ) 不符合( )6.2 采购不合格食品添加剂的处理记录 符合( ) 不符合( )6.3 采购不合格食品相关产品的处理记录 符合( ) 不符合( )6 不合格品管理情况
5、6.4 生产、销售不合格 产品的处理记录 符合( ) 不符合( )7.1 名称、 规格、 净 含量、生产日期 符合( ) 不符合( )7.2 成分或者配料表 符合( ) 不符合( )7.3 生产者的名称、地址、联系方式 符合( ) 不符合( )7.4 保质期 符合( ) 不符合( )7.5 产品标准代号 符合( ) 不符合( )7.6 贮存条件 符合( ) 不符合( )7.7 所使用的食品添加剂在国家标准中的通用名称 符合( ) 不符合( )7.8 生产许可证编号及 QS 标志 符合( ) 不符合( )7 标识标注符合法规及标准情况7.9 法律、法规或者食品安全 标准规 定必须标明的其他事项
6、符合( ) 不符合( )8.1 产品名称 符合( ) 不符合( )8.2 数量 符合( ) 不符合( )8.3 生产日期/生产批号 符合( ) 不符合( )8.4 检验合格证号 符合( ) 不符合( )8.5 购货者名称及联系方式 符合( ) 不符合( )8.6 销售日期 符合( ) 不符合( )8.7 出货日期 符合( ) 不符合( )8 产品销售台帐8.8 地点 符合( ) 不符合( )9.1 企业标准备案 符合( ) 不符合( )9 标准执行情况9.2 收录执行最新标准 符合( ) 不符合( )10.1 产品名称 符合( ) 不符合( )10 不安全食品召回记录台帐 10.2 批次及数量
7、 符合( ) 不符合( )序号 自 查项目 自查情况 自查不符合项说明10.3 不安全项目 符合( ) 不符合( )10.4 产生的原因 符合( ) 不符合( )10.5 通知相关生产经营者和消费者情况 符合( ) 不符合( )10.6 召回产品处理记录 符合( ) 不符合( )10.7 整改措施的落实情况 符合( ) 不符合( )10.8 向当地政府和监管部门报告召回处理情况 符合( ) 不符合( )11.1 企业对从业人员健康管理的相关记录 符合( ) 不符合( )11 从业人员健康及培训情况 11.2 企业对从业人员的食品质量安全知识培训记录 符合( ) 不符合( )12.1 委托双方分
8、别到所在地质量技术监督部门备案材料 符合( ) 不符合( )12 委托加工情况12.2 委托加工标识 符合( ) 不符合( )13.1 食品名称 符合( ) 不符合( )13.2 数量 符合( ) 不符合( )13.3 生产日期/生产批次 符合( ) 不符合( )13.4 投诉内容 符合( ) 不符合( )13.5 处理措施 符合( ) 不符合( )13.6 处理结果 符合( ) 不符合( )13 投诉登记台帐及投诉 处理记录情况13.7 投诉者姓名及联系方式 符合( ) 不符合( )14.1 收集与企业相关的风险监测和评估信息 符合( ) 不符合( )14 风险监测信息及反应情况 14.2 做出反应情况 符合( ) 不符合( )15.1 制定食品安全事故处置方案 符合( ) 不符合( )15.2 定期检查各项食品安全防范措施的落实情况 符合( ) 不符合( )15 食品安全事故处置情 况15.3 食品安全事故处置记录 符合( ) 不符合( )自查结论（可另附表）整改措施（可另附表）自查人员签名 企业负责人签名年 月 日 年 月 日（章）
