1、工业产品生产许可证获证企业年度自查报告（ 年度）产品类别： 产品名称： 生产许可证证书编号: 企业名称： 企业住所： 生产地址： 邮政编码： 联 系 人： 联系电话及传真： 填报日期： 年 月 日云 南 省 质 量 技 术 监 督 局 印 制填 表 说 明1、填 写 内 容 要 实 事 求 是 ，不 得 弄 虚 作 假 ；2、用 钢 笔 或 电 脑 打 印 填 写 ，字 迹 清 晰 、工 整 ，不 得 涂 改 ；3、企 业 名 称 要 与 生 产 许 可 证 证 书 上 的 企 业 名 称 一 致 ；4、产 品 名 称 按 生 产 许 可 证 证 书 副 本 续 页 或 明 细 中 的 获 证
2、 产 品 具 体 名 称 填写 ；5、填 写 人 员 、设 备 、检 验 等 情 况 的 附 表 时 ，若 表 格 不 够 ，可 自 行 附 页 ；6、自 查 报 告 封 面 、企 业 承 诺 、自 查 结 论 等 三 处 必 须 加 盖 企 业 公 章 ；7、自查报告及有关年审材料一式二份，提交企业所在地县质量技术监督局。企 业 承 诺本企业承诺：所填写的工业产品生产许可证年度自查报告信息及提供的相关资料真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。在获证期间严格遵守中华人民共和国产品质量法、中华人民共和国工业产品生产许可证管理条例等法律法规的规定。企业法人代表（负责人）签名：（单位印章）
3、年 月 日提交工业产品生产许可证年审资料目录序号 文件资料名称 页数123456789101112131415161718一、企业基本情况年变化一览表获证时企业名称现企业名称获证时企业住所 现企业住所获证时企业生产地址 现企业生产地址获证时法人代表 现法人代表获证时经济性质 现经济性质获证时营业执照编号 现营业执照编号获证时企业代码 现企业代码获证时企业总人数变化值现企业总人数获证时企业技术人员数现企业技术人员数获证时占地面积米 2现占地面积米 2获证时建筑面积米 2现建筑面积米 2获证时固定资产 万元 现固定资产 万元获证时流动资金 万元 现流动资金 万元上年度年总产值 万元 上年度 年销售
4、额 万元上年度年缴税金额 万元 上年度 年利润 万元注：表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。二、企业主要负责人和技术人员情况序号姓 名 性别 身份证号码 职务 职称 文化程度 专业 工作岗位 备注注：备注栏填写“新增人 员” 或“取证时人员”。三、主要生产设备、工艺装备明细序号获证单元 设备名称 规格型号 数量完好状态使用场所生产厂及国别生产日期购置日期备注注：备注栏填写“原有设备 ”或“新增设备”四、主要检测仪器、设备明细表序号获证单元 仪器名称 规格型号精度等级数量完好状态使 用 场 所生产厂及国别购置日期定检日期备注五、主要原材料、外购件和外协件明细表序号获证单元 原材料名称 规格型号 年需量 标准名称和编号 生产单位六、 （集团）公司生产场点地址变化情况一览表序号原生产地址 现生产地址 是否发生变化变化后是否重新办理有关手续受理决定书或新生产许可证证书编号27
