1、企业安全生产情况自查表自查时间： 年 月 日企业名称企业地址负 责 人 电话安全负责人或联系人 电话自查项目 自 查 内 容 自查结果*1、是否建立安全生产管理机构并按规定配备安全员 2、是否建立健全安全生产责任制和规章制度 3、是否开展三级安全教育培训 机构制度培训4、是否制定应急救援预案并组织演练 5、危险化学品仓库与其他场所、厂房、宿舍、仓库等是否有足够的安全距离 危险化学品管理 6、危险化学品仓库内的储存物是否分类摆放 7、洁净厂房的通风设施是否良好 8、洁净厂房的安全逃生出口是否足够并畅通 9、洁净厂房内是否禁止使用易燃液体清洁地面 10、洁净厂房内机器设备是否设置防漏电装置 11、
2、涂层烘干室内是否设置安全通风装置和超温报警装置 12、涂层烘干室是否独立设置并不得设置于人员密集场所 13、喷漆车间是否有安全隔离措施，并通风良好 重点场所14、危险场所是否安装安全警示标志 15、容易发生伤害事故的机器设备是否安装安全防护装置 16、机器设备上是否粘贴或悬挂操作规程 17、电气设备是否接零或接地或安装漏电开关 机器设备18、生产车间作业场所电源线路是否存在老化现象或存在乱搭线或未套管现象 19、厂房、仓库、宿舍是否设置足够的安全出口并保持畅通 20、是否存在埋压、圈占消火栓的现象 21、安全出口是否按规定安装应急照明灯和指示标志 22、生产车间和仓库是否按规定配备足够的灭火设
3、施或器材 消防安全23、易燃易爆物品仓库是否使用防爆灯照明 特种设备 24、特种设备是否取得验收合格证或取得定期检测报告、作业人员是否持证上岗 25、从业人员是否按规定佩戴劳动保护用品 违章作业26、危险化学品作业人员及特种作业人员是否持证上岗作业 其它 检查人员签名： *自查结果栏，符合要求的打“”；正在整改中的打“”；不符合要求的打“”；无该检查项目空白。出具安全生产有关证明申请表企业名称 （加盖公章） 地 址 法定代表人 拟申请单位基本情况公司联系人及电话 申请时间段 自 年 月 日至 年 月 日申请目的镇（街道）安监部门意见安全生产自查情况、守法情况的意见：（公章） 年 月 日区安监局分管领导意见 （签字） 年 月 日
