1、1东 城 区 政 府 购 买 服 务 项 目申 报 书申请机构：_项目名称：_申请日期: _2一、机构信息申报单位 单位类型请在符合的选项中打“”社会服务机构（原“民办非企业单位” ）社会团体 基金会工商注册的企业 其它（请说明 ）登记证号或社会信用代码 法定代表人 通讯地址 邮政编码 最近一年年检结论 评估等级机构成立日期 全职员工人数（即受薪人数）开户单位名称开户银行及支行开户行地址银行账号是否能开具税务发票请在符合的选项中打“”是 （有税控机 税务代开） 否2017 年资产总额 （万元） 2017 年收入总额 （万元）机构简介（300 字以内）：机构愿景与使命、业务范围、市级荣誉（如获得
2、奖项、市区级媒体报道等）本单位曾获政府购买的公益服务项目有哪些？请填写下表，没有请写“无” ，行数请根据需要增减。执行过的项目名称 起止时间 资助方 资助总额（元）3二、申报项目信息项目名称申请金额（元） 项目周期 项目实施地域（落地街道、社区、学校等名称，尽量详细）服务领域请在符合的选项中打“”为老服务 扶残助残 扶贫济困 防灾减灾社区公益 社区建设 公共体育 行业发展社会组织发展扶持 其它（请说明_）本项目是否已在其他地方申请请在符合的选项中打“”否 是（请注明_ _）项目人员说明 姓名 办公电话 手机 邮箱项目负责人项目联系人财务联系人（一）项目概述：概述项目希望解决的问题，及计划通过何
3、种方式达到什么目标？（300字以内）（二）项目背景1、项目需求分析：项目实施社会背景描述，尤其是具体实施区域需求的紧迫性分析，提供相应的数据论证。 （400 字以内）2、受益群体描述：要求清晰界定本项目可以服务到的人群，并提供其数量、基本特征、具体需求或紧迫性等信息。 （400 字以内）（三）项目成功指标/执行产出/目标评估指标描述项目的成功指标（从哪些方面考察项目目标得以实现？主要为可量化的、具体佐证材料/信息/资料来源 (什么样的信息或资料能证明该指标得以实现?从哪里获得这些信息4的指标）： /资料？) ：行数可根据需要增减 行数可根据需要增减（四）项目实施计划：（为了实现目标，将要开展哪
4、些具体活动，何时何地、如何实施等）活动一：（名称）活动二：（名称）活动三：（名称）（五）风险分析及应对预案：分析项目执行中可能遇到的风险及如何应对（400 字以内）（六）项目预期成效：主要从三个方面进行阐述1、预计的直接受益人数及单个服务对象的服务成本、间接受益人数量2、对受益对象经济状况/行为能力/心理状况等方面预计能带来的改变3、预计对社会带来的影响（七）项目创新性和推广性：项目的特点，及与其他同类社会服务项目的独创与区别及项目的手法、模式，可复制推广的地区、领域（200 字以内）5三、项目团队信息（一）项目负责人信息项目负责人 职务项目负责人相关经验描述（ 200字 以 内 ）（二）项目团队成员信息姓名 职务 任务分工（三）合作机构信息：如有外部合作机构，请填写；如果没有，请填写“无”合作机构全称 任务分工/项目中承担的工作内容（四）外部支持团队信息姓名 职务 项目中承担的工作内容四、申报单位承诺我单位具有法人资格，拥有独立银行账户并可以开具正式服务性发票，我们保证项目申报材料真实、合法、有效，已制定项目实施计划、方案，确保项目如期完成。将按法律、法规有关规定，接受项目监管、审计和评估，并承担相应责任。6法定代表人签字：（单位盖章) 年 月 日
