1、- 1 -表单号：0100123-S1劳务派遣经营许可申请表（格式范例）申请单位（盖章）：申请类型 许可申请 延续申请 变更申请企业名称 浙江*有限公司企业类型 有限责任公司（中外合资） 组织机构代码 143927591统一社会信用代码 91*0100143927591H 工商注册日期 2018 年 7 月 15 日注册资金五亿零捌佰万人民币元（其中，实收资本五亿零捌佰万人民币元）经营范围 制造、施工、服务等注册地区 浙江省杭州市*区*街道城东路 8 号 邮政编码 311000经营地址 浙江省杭州市*区*街道城东路 8 号法定代表人姓名 李某某 电子邮箱 联系电话 0571-88225306
2、联系传真 0571-88225306身份证号码或社会保障号 330103*2335申请事由一、单位基本情况.二、近 3 年经营情况1、派遣员 工情况 .2、签订劳务派遣 协议情况.3、签订劳动合同情况 4、参加社会保险 情况5、工 资支付情况6、劳动 关系 协调 情况7、劳务 派遣 经营 情况.8、提交年度经营报 告情况.三、其他需要说明的事项（主要说明是否存在违反劳动保障法律法规的行为？是否受到过行政处罚？等等）.备 注 本单位保证提供的所有材料真实、有效、合法。填表人姓名 张某某 填表日期 2018 年 7 月 15 日- 2 -填表说明1、申请类型：在对应的“”内划“” 。2、企业名称：
3、按营业执照（副本）上的企业名称填写（须完全一致），如某某省*有限公司。3、企业类型：按营业执照 （副本）上企业类型填写（须完全一致） ，如有限责任公司（中外合资） 。4、组织机构代码：按照营业执照 （副本）上的统一社会信用代码第 9-17 位填写。如143927591。5、统一社会信用代码：按照营业执照 （副本）上的 18 位统一社会信用代码填写。如91*0100143927591H。6、工商注册日期：按照营业执照 （副本）上登记机关的落款日期填写。如 2018 年 7月 15 日。7、注册资金：按照营业执照 （副本）上的注册资本填写。如五亿零捌佰万人民币元。其中，实收资本按验资报告出具的金额
4、填写。如实收资本叁亿零捌佰万人民币元。8、经营范围：按照营业执照 （副本）上的经营范围分类填写。如制造、施工、服务等。9、注册地区：按照营业执照 （副本）上的住所地址填写。如浙江省杭州市*区*街道城东路 8 号。10、邮政编码：按单位所在地实际邮政编码填写。如 310026。11、经营地址：按开展劳务派遣业务的实际经营地址填写。12、法定代表人姓名、社会保障号（身份证号码）：按居民身份证上的 姓名、身份证号码填写。13、电子邮箱：如实填写。如无，可不填。14、联系电话（传真）：如实填写固定电话、手机号码和传真电话15、申请事由（样本）：一、单位基本情况.二、近 3 年经营情况1、派遣员 工情况 2、签订劳务派遣 协议情况3、签订劳动合同情况 4、参加社会保险 情况5、工 资支付情况6、劳动 关系 协调 情况7、劳务 派遣 经营 情况.8、提交年度经营报 告情况.三、其他需要说明的事项（主要说明是否存在违反劳动保障法律法规的行为？是否受到过行政处罚？等等.16、填表人姓名、填表日期：如实填写。- 1 -
