1、附件培训课程授课教师确认申请表 姓名 性别 健康状况所申请确认的培训课程相应申请者/培训课程提供者身份证号 出生年月通信地址 邮编工作单位 手机相应领域注册资格（正式级别）注册证书号 注册日期毕业学校 学历或职称工作经历（填写内容包括时间、地点、工作内容、工作单位及专业工作经历等）：与所申请授课的培训课程相关的专业工作经历，可在工作经历中注明，也可单独填写。本科以上（含本科）的教育经历或高级以上（含高级）的职称评定时间：（填写内容包括时间、地点、学校名称/工作单位、所获学历/ 职称等）：是否符合以下直接确认为授课教师条件之一：（1）为所申请的培训课程领域的国家或行业标准的主要起草者（排名前五位
2、，请提交相关标准的封面及起草人页） ；（2）在所申报的培训课程领域长期任教或者从事科研的高校教授、副教授（应提交任教经历、聘任证书、职称证明等，加盖所在单位公章） ；（3）参与 CCAA 统一组织的所申报领域的培训课程的开发、授课的人员；（请详细说明）（4）参与 CCAA 统一组织的所申报领域授课教师评审的考核评价人员；（请详细说明）（5）为该培训课程领域 CCAA 原注册教师，且在有效期的；（请提交相应有效期内的证书）（6）培训课程为再确认状态，在上一个确认周期内，完成了三次全过程授课的；（请提交相应证明材料）（7）在该培训课程领域有重大突出贡献的。 （请详细说明，并提交相应证明材料）请在上
3、述相应里打，并提交相应的证明材料。应附材料：（1）本科以上（含本科）学历证书复印件或高级以上（含高级）的职称证明文件。（2）身份证复印件、聘用协议。（3）CCAA 人员注册资格证书复印件。（4）其他材料：如直接确认为授课教师证明材料。本人已认真阅读并理解 CCAA-104认证培训课程确认准则中关于授课教师应符合的基本条件，确认本人符合申请条件要求，保证上述填写内容属实，并承诺通过确认后遵守下列行为规范：（1）遵纪守法、敬业诚信、客观公正； （2）努力提高个人的专业能力和声誉；（3）依照经 CCAA 确认的培训课程内容及时间，进行相应的授课及评价工作；（4）不承担本人不能胜任的课程； （5）不接
4、受任何利益相关方的任何贿赂、佣金、礼物或任何其他利益，也不应在知情时允许同事接受； （6）不有意传播任何可能损害认证培训过程的信誉的虚假或误导性信息； （7）不以任何方式损害 CCAA 的声誉，与针对违背本准则的行为而进行的调查进行充分的配合；（8）其他 CCAA 要求（适用时） 。申请人签名： 日期： 培训课程确认申请者 /培训课程提供者的评价意见本机构经审查确认该授课教师符合 CCAA认证培训课程确认准则中授课教师基本条件，以上申请内容属实，向 CCAA 申请对该授课教师的确认。负责人签名： （应加盖公章） 年 月 日 签署人所在部门及职务 联系方式CCAA 受理意见管理岗意见 符合 CCAA认证培训课程确认准则中相关授课教师基本条件的要求，同意受理； 符合 CCAA认证培训课程确认准则中相关授课教师基本条件的要求，同意受理并直接确认为申请确认课程的授课教师； 不符合要求 ，不予受理。签字： 日期：部门领导意见签字： 日期：主管领导意见（适用时）签字： 日期：
