劳动能力鉴定申请表 编号： 劳动能力鉴定申请表 年 月 日 温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料： 1.书面鉴定申请； 2.按规定填写的劳动能力鉴定表； 3.属于工伤的，应提交工伤认定决定书原件及复印件；老工伤人员须提供证明其属于工伤的原始资料； 4.申请（委托申请）人的身份证明、被鉴定人的身份证复印件及近期免冠1 寸照片 3 张； 5.有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；属于职业病的，应提供合法有效的职业病诊断（鉴定）证明； 6.申请再次鉴定或复查鉴定的，应提交原劳动能力鉴定结论原件； 7.申请人为用人单位的，还应提供单位法人代表的证明和授权委托书；申请人为近亲属的应提供近亲属关系证明；职工或其近亲属委托他人申请的，应提交职工或其近亲属的授权委托书； 8.伤残军人旧伤复发申请鉴定的，应提供伤残军人证； 9.需要提供的其它材料。 注意事项： 1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整； 2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，
