根据教育部国家教师资格认定指导中心的要求，从2011年春季.doc

1云南省申请教师资格认定人员体检表姓名 年龄 性别 婚否 民族籍 贯 常 住 地 址 联 系 电 话既 往 病 史（本人如实填写）相片右 右 右裸眼视力 左矫正视力 左矫正度数 左辨色力 眼病听力 左耳 米 右耳 米鼻 嗅觉 鼻及鼻窦面部 咽喉口腔唇腭 齿五官科其他医师意见签名身高 公分 体重 公斤淋巴 脊柱四肢 关节皮肤 颈部外科其他医师意见签名2营养状况血 压心脏及血管管呼吸系统腹部器官神经及精神内科其 他医师意见签名妇科检查 签名胸部透视 签名化验检查 签名体检结论负责医师签字:体检医院意 见体检医院公章年 月 日注：表中体检结论要明确填写“合格或不合格”。