1 表单号：0100123-S1劳务派遣经营许可申请表申请单位（盖章）： 申请类型 许可申请 延续申请 变更申请企业名称企业类型 组织机构 代码统一社会信用代码工商注册日期注册资金 经营范围注册地区 邮政编码经营地址法定代表人姓名 电子邮箱联系电话 联系传真社会保障号码（身份证号码）申请事由承 诺 本申请人保证本表所填信息和提供的所有材料真实、有效、合法。填表人姓名 填表日期 2
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