1、劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表工伤职工姓名：工伤认定决定书编号：证件类型 居民身份证 其它 身份证件号码： 一寸近期免冠彩色照片联系电话（手机必填）：(手机) 固定电话：工伤职工信息栏联系地址：邮编：用人单位名称：用人单位联系人： 联系电话（手机必填）：用人单位信息栏联系地址：固定电话： 邮编：申请鉴定类型选择（请在内打选择） 初次鉴定 ； 复查鉴定； 伤残等级鉴定； 旧伤复发确认； 护理依赖等级鉴定； 停工留薪期限延长确认； 配置辅助器具确认 ,申请配置项目 ； 其他申请主体（请在内打单项选择）1.用人单位；2.工伤职工或者其近亲属；3.社会保险经办机构。申报事项确认栏申请人签名或者盖章
2、：年 月 日申请单位盖章：年 月 日注：申请人只需填写劳动能力鉴定申请表劳 动 能 力 鉴 定 （ 结 论 ） 表（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）伤情介绍：鉴定依据：根据劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级标准 级，第 条专家组意见：_。1.劳动功能障碍程度 经鉴定符合伤残_级；2.生活自理障碍程度 经鉴定符合_护理依赖；3.配置辅助器具确认 经鉴定_；4.其它项目 经鉴定_。鉴定专家签名及意见：_。专家 1： 专家 2： 专家 3： 专家 4： 专家 5： 年 月 日劳动能力鉴定委员会结论：经审定，符合：_级伤残；_护理依赖；配置辅助器具确认_；其它项目_。审核人签名（印章）： 年 月 日
