职业健康检查劳动者信息表用人单位名称： 通讯地址： 邮编： 联系人： 职务： 联系电话：体检类别：上岗体检 在岗体检 离岗体检姓 名 性别 身份证号 接害工龄 职业照射种类 民族 出生 地 文化程度 职务/职称 家庭地址 联系电话 邮编用人单位（盖章）： 年 月 日备注：职业照射种类：照射源 职业分类及其代号1 核燃料循环 铀矿开采 1A 铀矿水治 1B 铀的浓缩和转化 1C 燃料制造 1D 反应堆运行 1E 燃料后处理 1F 核燃料循环研究 1G2 医学应用 诊断放射学 2A 牙科放射学 2B 核医学 2C 放射治疗 2D 介入放射学 2E 其它 2F3 工业应用 工业辐照 3A 工业探伤 3B 发光涂料工业 3C 放射性同位素生产 3D 测井 3E 加速器运行 3F 其它 3G4 天然源 民用航空 4A 煤矿开采 4B 其它矿藏开采 4C 石油和天然气工业 4D 矿物和矿石处理4E其它 4F 5 其它 教育 5A 兽医学 5B 科学研究 5C 其它 5D
