佛山市工程建设场地地震安全性评价工作实施备案表.doc

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1、佛山市工程建设场地地震安全性评价工作实施备案表填报日期: 年 月 日 编号:02 注:1、用途栏请按重大建设工程项目表内的分类类别填写,并注明项目特征指标。2、建设工程项目高度指室外地面到主要屋面板板顶的高度(不包括局部突出屋顶部分) ;商场面积指商业建筑工程一个建筑区段内的建筑面积。 3、此表核对无误后,由地震安全性评价单位签章确认,并对所提供的资料的真实性和准确性负责。 名 称 (公章)地 址法人代表 资质等级及 证书号码地震安全性评价单位联 系 人 联系电话名 称地 址占地面积(m 2)建筑面积( m2) 层数及高度(m) 立项投资额 (万元)拟 建工 程项 目概 况用途组 成 姓 名

2、职 称项目负责人技术负责人项 目技 术人 员情 况 场地地震地质条件 测试技术人员安 评单 位资 料1、地震安全性评价实施单位资质证书复印件 1 份(加盖安评实施单位公章) ;2、 佛山市地震安评实施单位备案登记手册 “佛山市地震安全性评价单位备案登记信息”页复印件 1 份(加盖地震安评实施单位公章) ;3、地震安全性评价技术服务合同复印件 1 份(加盖安评实施单位公章) ;4、项目地震安全性评价技术方案复印件 1 份(加盖安评实施单位公章) (包括工程概况、工作内容,总平面图、钻孔布置及数量、测试手段方法、主要技术人员组成、现场测试时间) ;技术方案须经项目技术负责人签名并加盖公章(如技术服务合同中已包括以上内容则不需另行提交) ;5、安评项目与现场工作主要专业技术人员(不少于 4 名)资料复印件 1 份(执业资格证书或职称证书复印件,加盖安评实施单位公章) 。6、佛山市工程建设场地地震安全性评价工作实施备案表(1 式 3 份)7、重大建设工程场地地震安全性评价工作实施告知书 1 份南海区地震办意 见(公章)承办人: 负责人: 年 月 日佛山市南海区地震办公室印制

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