温州市劳动能力鉴定表(共3页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上温 州 市 劳 动 能 力 鉴 定 表 市（县、区） 温劳鉴工/退20 号姓 名性别出生年月身份证号码职工联系电话单 位 名 称单位联系电话单 位 地 址工伤认定文号 人社工认20 号申请鉴定、确认的事项（打）1.工伤评残 2.非法用工单位职工伤残评残 3.护理依赖确认 4.医疗期满 5.工伤直接导致其它疾病确认 6.延长停工留薪期确认 7.复查鉴定 8.配置辅助器具确认 9.更换辅助器具确认 10.工伤复发 11.因病或非因工劳动能力鉴定 12.其他申请事由及伤病诊治过程简述：本人（或本单位员工） 于 年 月 日，因