1、- 1 -2013 年 2 季 度 护 理 质 量 综 合 检 查 分 析 、 反 馈 汇总时 间 段：2013 年 4-6 月检查方式：护士长夜查、护理部薄弱时段查、专项检查、季度护理质量检查。检查内容：护理人员执行值班交接班制度、查对制度、分级护理制度、输血安全管理制度、急救药品管理、消毒隔离制度、危重患者护理、护理记录、护士行为规范、优质护理服务、病区管理、护理技术操作、住院患者满意度调查、患者安全、护理质量持续改进等内容进行全面检查。综合分析：一、存在问题1制度的培训、学习落实不到位。2健康教育知晓率低。3专科应急预案、专科护理常规落实不到位。4压疮、跌倒/坠床评估及其他项目评估有缺项
2、、不准确。5操作前后告知、安全防护告知不到位。6消毒隔离执行落实不到位。7护理人员对优质护理服务内涵及相关内容知晓率未达标。8执行输血时血袋上无受血者信息，输血过程监控落实不- 2 -到位，夜间输血无双签名。9病区各区域的抹布、拖把未严格区分，晨间护理扫床毛巾未做到一床一巾。10.安 全 管 理 不 到 位 ， 评 估 高 风 险 患 者 防 护 措 施 不 能 全 部 落 实 。二、原因分析1护理管理者对护理质量环节、流程管理意识不强。2未认真学习、掌握、理解患者安全管理的护理质量持续改进的重点内容。3护士在职培训力度不强。4行政事务多，监管不到位，力度差。5防范护理风险意识不强。6少部分护
3、士责任心不强。三、整改措施1护理部加强护理管理人员对新建制度、措施、流程及培训。2各科室在 7 月份对护理部、科室新建、完善的制度，应急预案、压疮、跌倒/坠床、护理不良事件的培训、学习、达到人人知晓。3组织护理人员对优质护理服务内涵，护理人员需要知晓掌握的内容进行学习、考核。4护理部、科室加强护理人员对患者的入院介绍、健康教育、出院指导的督查、指导力度。5督促护理人员认真执行各项操作规程，做好操作前后告- 3 -知工作。护 理 部2012 年 6 月 29 日- 4 -目 录大 理 市 第 二 人 民 医 院 护 理 质 量 督 查 持 续 改 进 记 录 表（ 1） 2013 年 2 季 度
4、 房 护 士 长 夜 查 、 薄 弱 时 段 考 核 .（ 2） 2013 年 2 季 度 护 士 长 工 作 质 量 考 核 .（ 3） 2013 年 2 季 度 病 区 管 理 质 量 考 核 .（ 4） 2013 年 2 季 度 消 毒 隔 离 质 量 考 核 .（ 5） 2013 年 2 季 度 基 础 护 理 、 危 重 患 者 护 理 质 量 考 核 .、（ 6） 2013 年 2 季 度 护 理 文 件 书 写 质 量 考 核 .、（ 7） 2013 年 2 季 度 急 救 药 品 、 物 品 完 好 率 考 核 .、（ 8） 2013 年 2 季 度 护 理 技 能 操 作 考
5、 核 .、（ 9） 2013 年 2 季 度 优 质 护 理 质 量 考 核 .、（ 10） 2013 年 2 季 度 特 殊 护 理 单 元 质 量 考 核 析 .、（ 11） 2013 年 2 季 度 护 理 服 务 满 意 度 调 查 考 核 .、（ 12） 2013 年 2 季 度 急 救 、 备 用 药 品 质 量 督 查 .5大理市第二人民医院护理质量持续改进分析记录表督查内容 2013 年 2 季度护士长夜查房、薄弱时段督查；危重患者护理、护理记录、查对制度、分级护理制度、输血管理制度落实督查时间 4-6 月每周 2 次夜间查房、每月 2次中午、节假日、查房主持部门 护理部参加人
6、员全 院 护 士 长 、 护 理 部 人 员 、科 室 部 分 质 控 员存在问题1. 危重患者护理：晚间护理执行不到位，值班护士对患者十知道掌握不全，床单污染不能及时更换，部分引流管无标识，评估压疮、跌倒等高风险患者防护措施落实不到位，使用安全警示标示未告知患者或家属。2. 护 理 记 录 ： 少 数 有 缺 项 、 涂 改 ， 护 理 计 划 与 记 录 不 吻 合 ， 专 科 记 录 内 涵 差 ， 动 态 和连 续 性 差 ， 危 重 患 者 多 的 科 室 不 能 按 时 和 及 时 记 录 。 需 要 双 签 名 的 皮 试 医 嘱 、 输 血 医 嘱执 行 不 到 位 。3. 分
7、级护理制度执行不到位，有时不按时巡视病房。4. 查对制度：部分护士输液时没有使用手腕带参与查对。5. 输血安全管理：双人床旁执行不到位，少数科室夜间输血记录不全。值班护士回答应急预案不全。原因分析1. 中午、夜间值班护士人力不足。2. 人力资源不足，护士长排班未体现弹性管理3. 新入职护士综合素质、能力较差。4. 防范风险意识不强5. 科室、职能部门培训教育不到位。6. 夜班包干制夜班护士不分管患者。整改措施1. 按整体护理要求加强薄弱时段值班人员。2. 护士长排班时依据科室情况体现弹性排班原则。3. 多渠道、多形式的进行护士基本知识、基础理论培训，提高护士队伍整体素质4. 定期进行护理人员安
8、全警示教育。5. 护理部、病区护士长加强对危重患者、护理记录、分级护理、输血安全制度、查对制度的督查力度和考核力度。追踪成效评价1. 查对制度已得到全面落实2.病人较多的科室夜间基本有 2 名护士值班。3.消化科、血液科输血做到双人执行与签名4.管道标示、安全警示标示正确使用。主 管 部 门监 管 签 字日期：2013 年 7 月 20 日6大理市第二人民医院护理质量持续改进分析记录表督查内容 2013 年 2 季度护士长工作质量考核督查时间 6 月 2428 日 督查科室 全院临床科室主持部门 护理部 参与人员 全院护士长、护理部人员、科室部分质控员存在问题1. 专科护理常规、工作流程落实不
9、到位，护理人员知晓率低。2. 护理人员不能全面掌握核心制度和护理应急预案。3. 护理人员继续教育与培训落实不到位。4. 护理质量管理小组活动和记录不规范，未能把握核心和重点。原因分析1. 管理理念未完全转变，对优质护理服务的内涵和工作要求理解偏差。2. 对护理人员培训及监督不到位。整改措施1. 记录不符合要求的 6 月 30 日前按科室护理工作计划、护理质量计划、护士在职培训计划三方面内容补充完善。2. 科室加强对护理人员核心制度、应急预案、专科护理、基础理论知识、优质护理等进行培训、学习、演练。3. 护士长加强自身护理管理知识学习，把握工作重点，做到二甲工作与日常工作相结合，达到齐头并进。4
10、. 加强新进人员培训及管理。追踪成效评价1. 护理人员分层培训还需加强主 管 部 门监 管 签 字日期：2013 年 7 月 20 日7大理市第二人民医院护理质量持续改进分析记录表督查内容 2013 年 2 季度病区管理质量考核督查时间 6 月 1213 日 督查科室 全院临床科室主持部门 护理部 参与人员 全院护士长、护理部人员、科室部分质控员存在问题1. 本季度抽查药物过敏性休克应急预案 ，绝大多数护士能完全知晓和掌握。2. 患者健康教育知晓内容单一；3. 清洗间各区域用物（拖把、抹布等）标识不规范，清洁工不能严格按要求分开使用，存在交叉使用现象。原因分析1.科室重视程度不够2.培训力度不
11、够。3.新进人员较多,基础知识差,不能满足患者需求。4.与其它职能部门沟通协调不够。整改措施1. 护理应急预案培训工作建议采取科室培训与个人学习相结合，提高知晓率，最终达到提高护理工作中应急能力。2. 加强护士与患者及家属的沟通与交流，多贴近患者，针对患者及家属相关疾病知识的需求，尽量为患者提高个性化的健康教育，并通过多种健康宣教方式，如：科室患者活动区板报宣传、病房健康教育资料册、多媒体讲座等方式，提高患者健康教育知晓率。3. 建议后勤科进一步规范清洁工管理、培训和督导，科室加大监管力度，共同做好病区清洁工作的常态化规范管理。追踪成效评价经过整改健康教育知晓率明显上升，存在问题已整改。主 管
12、 部 门监 管 签 字日期：2013 年 7 月 20 日8大理市第二人民医院护理质量持续改进分析记录表督查内容 2013 年 2 季度护士消毒隔离质量考核作考核督查时间 6 月 1314 日 督查科室 全院临床科室主持部门 护理部 参与人员 全院护士长、护理部人员、科室部分质控员存在问题1. 消毒小毛巾未做到一床一巾；2. 部分科室安尔碘三天用不了一瓶，剩余较多，盖未拧紧；3. 中午下午检查时，部分科室仍有一次性注射器未处理；原因分析1. 毛巾备用较少；2. 安尔碘瓶包装较大；3.一次性注射器管理不规范；整改措施1. 备足够的小毛巾2. 进小包装的安尔碘3.一次性注射器使用完后及时毁型处理4
13、. 对责任者加强责任心教育，护士长加强细节管理追踪成效评价存在问题和整改意见反馈科室、后勤科，护士长反馈回来的结果是扫床毛巾已增加到标准数量。主 管 部 门监 管 签 字日期： 2013 年 7 月 20 日9大理市第二人民医院护理质量持续改进分析记录表督查内容 2013 年 2 季度基础护理、危重患者护理质量督查督查时间 6 月 14 日 督查科室 全院临床科室主持部门 护理部 参与人员 全院护士长、护理部人员、科室部分质控员存在问题1. 少数科室存在病人指甲长的问题。2. 外科片区的病区环境较内科差，床单元不整齐。3. 少数科室患者对责任护士姓名的知晓率低，大多都不知道名字叫什么，只知道跟
14、他说过但是忘记了。4. 部分科室健康教育只局限于简单的饮食指导；做操作时无沟通、无告知。5. 危重患者各种管道散乱，没有理顺绑好。6. 使用微量泵几乎都没有使用重点药物警示牌，大多患者都不知道注意事项。原因分析1. 护士长管理不到位2. 分级护理制度落实不到位3. 护士综合素质不齐。4. 防范风险意识不强。5. 科室、职能部门培训教育不到位。整改措施1. 加强病床单元的管理，及时更换污染床单，保持病床清洁、无污渍。床旁物品摆放入柜，床下物品入柜摆放。2. 加强危重患者基础护理，危重患者做到“三短六洁” 。3. 重视危重患者安全标识卡的使用。4. 规范使用管道标识，安全管理各种管道追踪成效评价1
15、.病房管理较前整洁，但仍需加强2. 管道标示、安全警示标示正确使用。主 管 部 门监 管 签 字日期： 2013 年 7 月 20 日10大理市第二人民医院护理质量持续改进分析记录表督查内容 2013 年 2 季度季度护理文件书写质量考核督查时间 6 月 1213 日 督查科室 全院临床科室主持部门 护理部 参与人员 全院护士长、护理部人员、科室部分质控员存在问题1. 护理记录单未能根据患者病情变化适时评估患者存在问题及解决措施。皮肤情况记录不统一，部分科室一级护理病人无皮肤情况记录，病人有病情变化给以处置后无效果观察记录，2. 护理计划不能根据患者病情变化及时进行修订。3. 医嘱单：皮试签名
16、不规范，部分外科科室对皮试与输液签名还很模糊。（皮试时间为皮试结果判断时间、输液栏所签时间表示输液医嘱转抄时间）。4. 入院评估单：记录不详细，评估不仔细，甚至与病情记录有不一致的地方，压疮、坠床评估掌握不好，问题最多。5. 三测单：字迹潦草。原因分析部分科室对护理文书质量重视不够，特别是评估单质量和作用未引起重视，培训、检查、督导不足；文书书写要求方面的培训、学习不足，特别是对新进人员培训方面还欠缺。极少数护士对文书书写存在主观重视不够等问题，整改措施1. 各科室加强对护理文书书写质量的培训、学习，加大检查力度，特别是入院评估单的规范评估及填写必须引起高度重视，加强培训，加强检查、督导。2. 特别是加强对新进人员的规范培训工作，高年资护士和组长作好传、帮、带工作。加强工作责任心教育，重视文书的法律效应，以积极、认真、负责的态度如实书写好每一份护理文书。追踪成效评价护士长夜查房反馈存在问题在减少。主 管 部 门监 管 签 字日期：2013 年 7 月 20 日
