2018年度参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书(共2页).docx

精选优质文档-倾情为你奉上 参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书患者姓名： 性别： 出生日期（公历）： 年 月 日现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区、 旗)乡镇(街道) 村(居委会) （详至门牌号）诊断： 知情同意书签字人姓名： 与患者关系：患者本人 监护人 亲属知情同意书签字人现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区、 旗)乡镇(街道) 村(居委会) （详至门牌号）联系电话： 本人（代表患者）同意下列事项：1 为有利于今后得到连续性的治疗和康复服务，根据国家基本公共卫生服务规范和严重精神障碍管理治疗工作规范的规定，同意将本人（患者）在医院就诊的诊疗情况、治疗方案