1、附件 52017 年广西基础教育教学成果奖申报表成 果 名 称： 成果主要完成者： 所 在 单 位： 申 报 时 间： 年 月 日广西壮族自治区教育厅 制授 权 声 明本人（本单位）承诺：若本次申报项目被评为 2017 年广西基础教育教学成果奖相关等次，授权广西各级教育行政部门和有关学校宣传和推广应用本教学成果。承诺单位（人）： 年 月 日 一、成果简介成果名称研究起止时间起始： 年 月完成： 年 月实践检验起始时间起始： 年 月完成： 年 月关键词（3-5 个）：1. 成果概要（500 字以内）2.解决的主要问题、解决问题的过程与方法（800 字以内）3成果创新点（500 字以内）4.成果应
2、用及效果（500 字以内）二、成果获奖情况（限填 3 项）时间 成果名称 奖项名称 获奖等级 颁奖部门三、成果持有者情况（一）以个人名义申报的填写下表1. 主持人情况姓 名 性 别出生年月 年 月 最 后学 历参 加 工作 时 间 年 月 教 龄职 务职 称联 系电 话工作单位 电 子信 箱现从事工作及专长邮政编码通讯地址主要贡献（200 字以内）本 人 签 名：年 月 日2.其他持有人情况序 号 姓 名 工作单位 承担任务及实际贡献 本人签字（二）以单位名义申报的填写下表1.主持单位情况单位名称 主管部门联 系 人 联系电话传 真 电子信箱通讯地址 邮政编码主要贡献（200 字以内）单 位 盖 章年 月 日2.其它持有单位情况单位名称 主管部门联 系 人 联系电话传 真 电子信箱主要贡献（200 字以内）单 位 盖 章年 月 日3. 其它持有单位情况单位名称 主管部门联 系 人 联系电话传 真 电子信箱主要贡献（200 字以内）单 位 盖 章年 月 日四、审核推荐意见所在单位意见（盖章）年 月 日县级教育行政部门意见 （盖章）年 月 日市级教育行政部门意见 （盖章）年 月 日自治区评审专家组评审意见 组长：年 月 日自治区评审委员会意见 （盖章）年 月 日
