1、附件 1：工程建设项目招标代理机构资格申请表申 报 企 业： （公章）填 报 日 期： 年 月 日1填 表 须 知 一、本表一律用计算机打印，不得涂改。二、本表用于工程招标代理机构资格申请。三、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定予以处罚。四、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。五、工程招标代理机构在表二填写近三年承担过的主要工程招标代理项目。六、表六和表七中的技术经济人员名单，按工程、经济系列依序填写，同系列人员按高、中级顺序填写。七、表五、表六、表七、表八、表九及表十栏目不足者可另附页。八、兼营工程招标代理业务的单位，在表中只填写从事工程招
2、标代理工作的人员及机构的基本情况。九、乙级、暂定级申请表填写要求，由省、自治区、直辖市人民政府建设主管部门依法制定。2机构法定代表人声明本人郑重声明：本机构此次填报的工程招标代理机构资格申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同时企业也不存在工程建设项目招标代理机构资格认定办法中第二十五条规定的行为，我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次申请提供的材料如有虚假，本机构愿接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。机构法定代表人（签名）： （公章）年 月 日3一、工程招标代理机构基本情况机构名称 联系电话 经济性质 成立时间 年月营业执照注册号 现等级及
3、取得时间开户银行及账号 银行净资产 万元省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）详细地址 街（路、道、巷、乡、镇）号（村） 邮编 法定代表人 是否本单位 专职人员 是否 学历 电话 技术经济负 责 人 是否本单位专职人员是否职称和执业注册资格从事工程管理年 限年具有中级以上职称专职人员 人，其中具有 3年代理资格以上的人数 人工程建设类执业注册资格人员 人，其中具有注册造价工程师执业资格人员 人主营：（以营业执照为准）营业范围 兼营：（以营业执照为准）资产总额： 万元 资本金： 万元 流动资金： 万元所有者权益： 万元 法人资本金：万元 所得税： 万元负债总额： 万元 个人资本金
4、： 万元 净利润： 万元 资金及经营 情 况资产负债率： 营业盈余： 万元 资本收益率： 现资质等 级证书编号此次申请级别新 申 请 升 级延续核定 重组核定近三年内代理经营情 况近三年内代理招标的工程累 万元计中标金额： 4二、近三年内承担过的主要代理项目序号工 程名 称 委托单位招标代理内容及代理起始日期招标代理工程中标金额（万元）中标通知书编号及发出时 间委托单位联系人和电话评价意见1 年月日 2 年月日 3 年月日 4 年月日 5 年月日 6 年月日 7 年月日 8 年月日 9 年月日 10 年月日 11 年月日 12 年月日 13 年月日 填表说明：1、 “工程名称”一栏与中标通知书
5、中工程名称一致；2、 “委托单位”一栏与委托合同中委托单位的公章一致；3、 “招标代理内容及代理起始日期”一栏与委托合同中载明的内容一致，起始日期指代理委托合同签订时间；4、 “招标代理中标金额”和“中标通知书编号”与中标通知书中载明的内容一致；5、 “委托单位联系人和电话”和“评价意见”一栏与业主评价意见中载明的内容一致；6、附件材料中每项业绩的证明材料排放顺序同本表。5三、招标代理机构法定代表人简况姓名 性别 出生年月 年月日职务 职称 文化程度 何时何校何专业毕业 年月毕业于学校专业照片工程管理资历 年 传真 区号及电话 手机 何年何月至何年何月 在何单位从事何工作及任何职务年月至年月
6、单位工作任职务年月至年月 单位工作任职务年月至年月 单位工作任职务年月至年月 单位工作任职务工作简历年月至年月 单位工作任职务身份证复印件本人签字：年月日6四、招标代理机构技术经济负责人简况姓名 性别 出生年月 年月日职务 职称及注册资格 文化程度 何时何校何专业毕业 年月毕业于学校专业照片工程管理资历 年 传真 区号及电话 手机 何年何月至何年何月 在何单位从事何工作及任何职务年月至年月 单位工作任职务年月至年月 单位工作任职务年月至年月 单位工作任职务年月至年月 单位工作任职务工作简历年月至年月 单位工作任职务身份证复印件本人签字：年月日7五、工程招标代理机构工程建设类执业注册资格人员名单
7、序号 姓名 学历 职称及专业是否离退休身份证号 码执业注册证书类别及等级执业注册证书号（执业印章号）从事招标代理业务年限1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 填表说明：1、按技术经济负责人、注册造价工程师工程、其他工程建设类注册人员的顺序依次填写；82、附件资料中注册专职人员的证明材料的排放顺序同本表。9六、工程招标代理机构中级以上专业技术职称专职人员名单序号 姓名 学历是否离退 休 身份证号码 职称 职称专业从事招标代理业务年限1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 填表说明：1、已在表五填写过的专职人员不用填此表；2、附件资料中专职人员的证明材料的排放顺序同本表。
