1、取水许可申请书编号：（ ）申字 第 号取水许可申请人： （签 章）中华人民共和国水利部监制填 表 说 明一、 “取水许可申请人”是指由一个单位（个人）兴办取水工程的，填写该单位（个人）的名称（姓名） ；由几个单位（个人）联合兴办的，填写其协商推举的代表单位名称（姓名） ；单位与（个人）联合兴办的，填写单位名称。推举的代表应提交有关联合兴办单位（个人）出具的书面证明。二、 “单位类型”按登记注册分“国有” 、 “集体” 、 “私营” 、 “股份合作” 、“联营” 、 “有限责任公司” 、 “股份有限公司” 、 “私营企业” 、 “港澳台投资企业” 、“外商投资企业” 、 “其它企业” 。三、 “
2、行业类别”按国民经济行业分类（GB/T47542002）国家标准门类填写，如采矿业、制造业。四、 “年申请取水总量”包括矿坑水、中水。五、 “取水方式” 地下水填“凿井” ；地表水填“蓄水” 、 “引水” 、 “提水” 。“蓄水”是指以水库、塘坝为水源的；“引水”是指从河道中自流引水的；“提水”是指利用扬水站从河道直接取水的。六、 “计量方式”填计量设施的名称，如“超声波流量计” 、 “水表”等。七、 “城镇生活”是指城镇公共供水（自来水） 、水利工程供水等集中供水企业供城镇生活，以及工业企业自备水源供生活用水。其中， “公共服务”是指医院、学校、国家机关单位等为公众服务的单位或部门用水；“一
3、般工业”特指集中供水企业供工业用水。八、 “发电分类”中的“火电”是指用海水等冷却的火电厂；“发电分类”中的“其它”是指核电、风电、太阳能、生物质直燃等。九、 蓄水工程表中“水源名称”直接填河流名称。十、 “工程设计任务”是指是否有承担洪水或电力调峰任务。十一、本表填写份数为：由国务院水行政主管部门或流域机构审批的，填写 6 份；由省级水行政主管部门审批的，填写 5 份；由市（地）级水行政主管部门审批的，填写 4 份；由县级水行政主管部门审批的，填写 3 份；岩溶水审批送泉域管理机构备案。- 0 - 以下栏目由取水许可申请人填写取水许可申请人名称法定代表人 职 务单位性质 行业类别申请日期 年
4、 月 日通讯地址 邮政编码联 系 人 工作部门 职务（职称）联系电话 传真电话 电子信箱申请取水理由及依据- 1 - 年申请取水总量 万 m3年取水量 万 m3水源类型 江 河 湖 泊 水 库 其 它 年申请取 水量（万m3）取水地点取 水方 式计量方式地表 水最大取水流量(m 3/s)或日最大取水量（ m3/d）年取水量 万 m3水源类型 浅层水 深层水 其中：岩溶水 其中：地热水 其中：矿泉水 其它年申请取 水量（万m3）取水地点取 水 方 式计量方式地下水最大取水流量(m 3/s)或日最大取水量（ m3/d）年取水量 万 m3 煤矿名称矿坑水 取水地点 计量方式中水 年供水量 万 m3
5、污水处理厂名称- 2 - 申请取水期限 自 年 月 日至 年 月 日取 水 标 的供水人口 人居民生活年取水量 万 m3公共服务 年取水量 万 m3消防等其它 年取水量 万 m3城镇生活取水一般工业 年取水量 万 m3供水人口 人农村生活取水年取水量 万 m3主要产品设计年产量用水定额工业取水年取水量 万 m3设计灌溉面积 亩 有效灌溉面积 亩主要作物品种灌溉定额（P=50%） m3/亩灌溉定额（P=75% ） m3/亩农业灌溉取水年取水量（P=50%） 万 m3 年取水量（P=75% ） 万 m3发电分类（以 标示）水电：一般水电（ ） ，抽水蓄能发电（ ）火电：空冷（ ） ，闭式循环水冷（
6、 ） ，直流水冷（ ） ；其它：机组台数与装机容量 年发电量 Kwh设计年利用小时 h 年取水量 万 m3发电取水水电分类的最小机组发电流量万m3/s火电分类的最高小时用水量米m3/h其它取水 年取水量 万 m3 用途：取水量年内分配（万 m3）1 月 4 月 7 月 10 月- 3 - 2 月 5 月 8 月 11 月3 月 6 月 9 月 12 月设计日最大取水量： 万 m3 出现月份： 月 - 5 - 水 井 工 程水井编号 水源地点 凿井深 （ m） 孔 径（m） 年开采量 （m 3） 出水流量 （ m3/s）备注（开采时间）补充说明- 6 - 提 水 工 程工程名称 设计扬程 （m） 水泵型号单台设备取水能力（m 3/s）台 数设备总取水能力（m 3/s）年取水总量（万 m3）备注补充说明- 1 - 引 水 工 程取水建筑物名称 取水建筑物主要特征值 设计引水流量 （m 3/s） 年取水总量 （万 m3） 备 注补充说明- 7 - 蓄 水 工 程 （一） （水电站专用）库 容 特 征工程名称 水源名称流域面积(km2 )总库容(万 m3)正常蓄水位(m)兴利库容(万 m3)防洪限制水位(m)防洪库容(万 m3 )死水位(m)死库容(万 m3 )水库调节方式最小下泄流量(m3/s)发电引水口至尾水口河道长度(m)工程设计任务蓄水期、运行期水量调度方案（原则）等补充说明
