1、外科学实习指导陕西中医药大学第一临床医学院2015 年 7 月2目 录前言-3外科学总论实习-3实习一 洗手法-3实习二 打结法和常用手术操作-4实习三 输血、体液平衡和休克-5实习四 围手术期处理-6实习五 麻醉、复苏-6实习六 外科感染 - 6实习七 肿瘤- 7实习八 烧伤- 7实习九 创伤-7实习十 外科病人营养- 7外科学各论实习- 7实习一 急腹症-8实习二 胃肠道肿瘤- 8实习三 肝胆胰疾病- 9实习四 乳腺、甲状腺- 9实习五 骨科检查方法- 9实习六 骨折的诊断和处理方法-10实习七 其它骨、关节疾病-10实习八 心、胸外科- 10实习九 泌尿外科- 11实习十 神经外科-11
2、附一-11附二-13附三-14附四-14附五-15附六-16附七-173前 言外科学实习是外科临床医学中的基础课程，目的在于培养学生了解外科的主要工作内容及其特点，学习外科的基本知识，基本理论及基本技能。实习内容由外科学总论实习和外科学各论实习两部分组成。 外科学总论实习外科学总论实习由外科基本操作实习和临床见习组成。外科手术是治疗疾病的一种方法，尽管它的种类繁多，但都是由基本技术操作组成的。外科基本操作实习的目的是使学生通过是室际训练结合动物手术，建立无菌观念，学习无菌技术和熟悉外科手术的基本操作方法。外科学总论实习阶段的临床见习主要是向学员提供课堂所讲外科总论的有关内容的感性认识。为进一步
3、学习外科学打下基础。实习目的(1)建立无菌观念：无菌原则是一切外科操作都必须遵循的最基本的原则。任何手术都有必须在无菌条件下进行。无菌技术是每个参加手术的人员都必须掌握的外科基本技术。为使手术成功，防止感染；，必须保证手术区接触的一切物品是无菌的。临床上采取无菌状态和抗菌术来完成，为保证其无菌状态，必须进行无菌操作。(2)学习外科的常用基本技术：洗手法，常用手术器械的正确使用方法，打结法，外科手术的基本操作技术切开、分离、止血、结扎、缝合、拆线等。(3)通过临床见习外科总论所讲内容，理论联系实际，巩固和加深外科总论内容的理解。实习一 洗手法创口污染最主要的来源之一是手术人员的手灭菌不够完善。外
4、科工作者必须严格遵循外科洗手原则，认真刷手、泡手、正确穿无菌手术衣、戴无菌手套。目的和要求1、熟悉肥皂水洗手法，掌握碘伏刷手方法。2、学会正确穿无菌手术衣和戴无菌手套的方法。器材1、洗手刷、肥皂或肥皂液2、洒精泡手桶。 3、无菌小手巾4、无菌干手套 5、消毒手术衣 刷手前准备：脱去个人衣裤，换穿刷手衣裤，换鞋、戴帽，注意不应露出额部头发，头发易附着微尘与细菌，额部露出头发不符合无菌原则，戴口罩应罩全口鼻。有上呼吸道感染者不能参加手术，刷手前必须剪除过长指甲，去除甲下污垢，手有破损或炎症感染不能参加手术。肥皂水洗手法： 用普通肥皂水洗手、前臂、肘和上臂，流水冲净，以除去暂驻细菌和皮脂。肥皂水洗净
5、的手刷一分钟后可以除掉 97暂驻细菌，刷 24 分钟之后，可以除尽暂驻细菌，未洗涤过的手则需要刷 6 分钟才能达到同样效果。整个过程的全部目的在于彻底除去手上的暂驻细菌和最大即度的除去久驻细菌以求得双手的尽可能无菌。所以刷手要有重点，有顺序。4刷手顺序为先刷双手，再刷双前臂，最后刷双上臂，顺序不可倒转。刷手范围为刷洗双手至肘上 10 厘米。刷时要用相当的力，有一定的频度，先刷指端、甲缘及两侧甲沟藏污垢处，因不易刷净，要重点刷，刷完指端，再由拇指的桡侧起渐次到背侧、尺侧，依次刷完五指，然后再手掌、手背、前臂和肘上，刷手时最易忽视手指间、腕部尺侧和肘窝部，须特别注意。每刷洗一次以后用清水冲洗一次，
6、反复三次，共 10 分钟。冲洗肘部应弯屈在下，手在最高位，防止上臂水倒流至手部。注意勿在肘后部皮肤上遗留肥皂泡沫。第一次刷洗后，换刷，刷第二遍，刷第二遍时无需再换刷子。用无菌小毛巾从手向上揩干手和前臂，揩到肘部后不可再向手部揩。注意握毛巾的手不要触到揩过的一面，同时还注意握毛巾的手不要触到未洗过皮肤，以免污染已洗过的区域。将双手和前臂包括肘部浸在 70酒精为 5 分钟，手掌不要紧贴桶底，伸人和离开桶时，注意手或手指不要碰到桶边，手浸泡好后，双手上举，将手臂上的酒精滴人桶内。刷手完成后，双手保持在胸前半伸位。消毒后的手的位置不可低过腰际以下和高过肩部或触碰非无菌物品。如误触他物，必须重新刷手。穿
7、消毒手术衣和戴消毒干手套： 、取出消毒手术衣，认清衣服的上、下、正、反面，并注意衣服的折法，提住衣服领，轻轻松开手术衣，内面朝向自己，两手同时插入袖管，两臂前伸，让别人在身后帮助穿上，最后两手交叉持住腰带中段向后递，由别人系紧。注意：提取腰带时手不可触到手术衣的正面，应稍弯腰，使腰带悬空。戴消毒干手套：左手提取右手套的翻转部(一般均将手套腕部的内面翻转向外，以便提取)，戴好右手手套，注意勿耻到手套的外面，以后用已戴手套的右手伸入左手手套的翻转部之内，提起左手手套，注意勿使已戴手套的右手触至佐手的皮肤。最后将袖口折好，塞于手套内，手术前用无菌水将手套外面的滑石粉冲净。戴好手套的双手应在视野范围内
8、，双手位置不应低于腰部，不应高于肩部。 其他刷手法：1、乙烯酮碘(碘伏)刷手法：聚乙烯酮碘(或碘 PVP)05溶液，较无机碘有较强的杀菌力，且对粘膜与皮肤无刺激性。用无菌刷浸入 0.5溶液，按上节所述肥皂水洗手法顺序刷手一遍五分钟即可。 2、灭菌王刷手法：灭菌王是目前一种新型、强有较的灭菌剂，用无菌刷浸入灭菌王溶液，按肥皂水洗手法顺序刷手 3 分钟，再用无菌小毛巾顺序揩干即可。实习二 打结法和常用手术操作1、目的与要求；(1)、认识常用手术器械，其机械性能与使用特点和方法。(2) 、学会单手打结法、双手打结法与使用持针器打结法。(3)、学会在不同部位( 头颈、躯干、肢体与关节)正确使用创伤绷带
9、包扎法。2、常用手术器械介绍及使用方法：外科实习医生必须熟悉各种手术器械的名称、使用特点和它们的正确使用方法，才能进入手术技术的学习阶段。(1)手术刀(Scalpel) 又叫解剖刀 (大、小刀炳与刀片)用于切开、解剖与剥离组织。尖刀及柳叶刀用于戳人或切割组织与器官。(2)外科剪(SurgicalScissors) 可分为：组织剪或解剖剪(CurvedtissueScissors)；大、小各一把尖头剪或剪线剪(SutureScissors)5钝头敷料剪(bluntpointedScissors)(3)、镊子(Forceps)无菌镊或平镊(Smoothforceps)，长短各一把有齿镊(Tooth
10、edforceps)，又名组织镊 (Tissueforceps)长短各一把。 (4)血管钳(Clamp)或止血钳(Hemostat)A 直血管钳(StraitClamp)B 弯血管钳(CurvedClamp)C 有齿血管钳(ToothedClamp)D 柯克氏钳(Kocher sClamp)E 蚊式血管钳(MosquitoClamp)(5)、组织钳(鼠齿钳 )(AllisClamp)(6)、牵开器式拉钩(Retractors)：甲状腺拉钩，直角拉钩，S 形拉钩，静脉拉钩，神经拉钩及自动拉钩等，各一把。(7)、探针(probe)：有槽、无槽各一根。(8)、海绵钳(SpongeClamp)(9)、
11、持针器(Needleholder)(10)、缝合针(Sutureneedle)A 三角针(Cuttingneedle)B 圆针(Taperneedle)(11)、巾钳(Towelcl 中)(12)、肠钳(BowelClamp)(13)、自动缝合器械(AutoSuturelnstruments)A 对端吻合器(EEA，EndTo-EndAutoSutureStapling)B 胃肠吻合器(CLA)(14)可吸收和不可吸收线等 3、打结法：打结(Knottying)是外科手术中一项很重要的基本操作技术。直接关系到手术的效果，初学者务必学会正确的打结方法。打结主要用于血管结扎止血和缝合各种组织。手术
12、中最常用的是方结(SquareKnot)。结扎务必牢固，不能滑脱，滑脱将造成严重后果，甚至危及生合安全。A、打方结时，第一单结和第二单结要方向相反成为镜像(miorimage) ，双手用力应均匀，不可一紧一松，形成滑结。B、三重结：完成方结后，再重复第一单结。C、外科结(SurgicalKnot)：第一单结绕线两次，因摩擦面较大，打第二结时不易松脱，最为牢固。常用于结扎大血管和有张力的缝合部位。打结方法：单手打结法；双手打结法；持钳打结法打结要领： A、应顺线结方向用力拉紧线。B、两个单结拉紧线的方向相反。C、打紧线时两手用力均匀。D、结扎时要求两手着力点与线结成直线。E、打第二个单结时，不可
13、使第一个单结松开。实习三 输血、体液平衡和休克6通过病房教学查房，见习输血的适应症、输血的并发症及防治。在病房和血库见习输血申请、血型鉴定和临床配血的过程。通过认识浓缩红细胞、浓缩白细胞、浓缩血小板等认识成分输血。通过病房教学查房，见习常见体液代谢失衡和酸缄代谢紊乱的纠正。见习常见外科休克的临床救治。实习内容及方法 (1)选择比较典型的脱水、消化道外瘘、休克及酸中毒、幽门梗阻、肠梗阻、胃肠手术后的及长期进食不良的病例，复习其病史，根据临床表现和实验室检查，分析水、电解质和酸碱失衡的原因、类型、并根据医嘱，讨论处理方法。(2)讨论着重在水、电解质和酸碱失衡的基本概念，病理生理基础及其在外科临床方
14、面的重要意义。 (3)结合床边教学，指导同学认识水、电解质和酸碱失衡的临床表现，胃肠减压或消化道外瘘( 包括胆道引流及肠道造口 )的情况及丢失量，水分和电解质的其他丢失途径。出入量的记录，输液装置，水分或电解质的补充等。 (4)初步掌握开输液及补充电解质医嘱的方法，但重点是开列各项医嘱的理论依据，使同学做到心中有数，知其所以然。启发性问题外科病人为什么容易出现水、电解质和酸碱失衡问题，都有哪些特点?根据病史临床表现、实验室检查以及血气分析如何诊断有无水、电解质和酸碱失衡存在，如何判断失衡的程度? 水、电解质和酸碱失衡都有哪些严重的后果?根据哪些情况确定应补充的水分和电解质的量和质? ：什么是基
15、础需要量，什么是已丢失量，什么是额外丢失量，如何估计和计算?实习四 围手术期处理通过病房教学查房，见习外科病人患有高血压、心脏病和糖尿病等内科常见疾病的术前准备。见习临床常见手术后并发症。结合病人进行讨论。实习五 麻醉、复苏全身麻醉1、了解病史，麻醉前准备的内容及麻醉选择的依据。2、了解麻醉诱导及麻醉维持的方法及常用药物。3、了解气管内插管术的程序及方法。 4、了解麻醉机的使用原理。5、了解全麻的器械及使用方法和注意事项。6、进行心、肺复苏的技能训练。椎管内麻醉1、椎管内麻醉的适应症与绝对禁忌症及平面的测试。2、腰麻与硬膜外麻醉的穿刺方法。3、常用局麻药的种类与浓度、剂量、极量等。4、局麻药的
16、中毒症状与处理原则。5、提问有关局麻、椎管内麻醉等(如术中术后的常见并发症与处理等等) 问题实习六 外科感染7通过门诊学习或病房教学查房，结合所见典型外科感染病人，见习常见外科感染的临床表现实验室检查和治疗原则。结合具体病例见习应用抗菌药物的适应症、抗菌药物的选择及联合用药问题。启发性问题 什么是外科感染?其特点如何?非特异性感染和特异性感染有何不同? 与外科感染有重要关系的化脓性致病菌有哪些?其特点是什么?外科感染后可能产生的结局是什么?败血症、脓血症、毒血症，临床表现的共同点与不同点是什么? 外科感染依据什么可作出正确诊断，诊断脓肿的主要依据是什么?治疗外科感染的原则是什么?怎样选择抗生素
17、?预后如何?实习七 肿 瘤通过门诊学习或病房教学查房，结合所见典型肿瘤病人，见习肿瘤的症状、体征、特殊检查和常用治疗方法。见习良、恶性肿瘤的一般规律。 见习常见体表肿瘤如脂肪瘤、乳腺纤维腺瘤、血管瘤等。实习八 烧 伤通过病房教学查房，见习烧伤面积估计和深度估计的临床实际应用，见习烧伤创面处理和全身治疗的常用方法。 见习植皮术和切疤整型的相关内容。实习九 创 伤通过门诊学习或病房教学查房，见习创伤急救的处理原则。的具体实施。见习伤口换药的无菌原则和不同种类伤口处理的注意事项。模拟见习常见外伤的绷带包扎。现场学习或观看录象见习清创术实习十 外科病人营养通过病房教学查房，见习胃肠道和胃肠外营养的临床
18、应用，见习胃肠外营养营养液的配制和三升袋的应用。结合需营养支持病人，学生进行讨论，最后教师总结。 外科学各论实习l、目的与要求(1)结合具体病人，复习课堂理论知识，了解外科疾病的临床表现、诊断方法和处理原则。(2)掌握正规的外科检查法。(3)结合具体病种，学习各类手术操作的原则和方法及有关的术前与术后处理，并见习手术。(4)学习病房管理，学习临床工作的实际操作技能，进一步加强病历书写训练，为毕业实习打好基础。(5)培养：一切为病人”的职业道德。2、安排：通过教学查房，达到以下目的(1)掌握常见外科疾患的处理原则；术前准备的内容和要求；术后管理和手术前后的医嘱；常见手术后合并症等。(2)熟悉常见
19、外科疾患的临床表现。掌握甲状腺、乳腺、腹部疝、下肢血管及肛门直肠疾患的检查法。8(3)了解外科危重病人的抢救程序及外科监护室的工作内容。复习感染性及出血性休克的基础理论，学习临床处理原则。学习上、下消化道出血病人的临床诊断、处理要点。(4)熟悉临床医生的日常工作和病房管理。掌握胃肠减压、换药、拆线、各种引流管的安放及拔除要点，以及病历书写、病程日志、手术记录、会诊申请、术前讨论、转达科、出院志等的书写格式和内容要点。(5)要求每人完成一份外科大病历。书写不合格者，指导老师应要求重写。(6)每次实习结合典型病例，病历讨论一次，讨论以学生发言为主，要求学生自己报告所写病历，进行病例分析，提出治疗方
20、案，最后由教师总结。实习一 急腹症实习目的通过急腹症病人如急性阑尾炎、溃疡病穿孔、急性胰腺炎、胆囊炎、肠梗阻等了解各急腹症的特征、病理生理基础、腹部检查所见、诊断与鉴别诊断要点及处理原则。实习内容及方法由教员带领同学介绍见习病人的病史，腹痛的时间，性质、节律、影响疼痛的因素。有无转移性腹痛及伴随胃肠道症状，如女病人要问月经史等以除外妇科急腹痛，并扼要讨论腹痛的机理。 ，带领同学看病人，简单重复问病史特点。教员作腹部检查示教，按急腹症系统检查，最后总结该病人体征及特点，详细准确的病史及全面检查，是获得正确诊断的必要依据。教员带领同学结合病人、病史、体征，辅助检查(实验室检查，腹腔穿刺，X 线检查
21、、B 超等)进行全面和细致分析，讨论急腹症的鉴别诊断，以作出正确的诊断。讨论急腹症处理原则，如非手术疗法，手术适应症，治疗原则，如何观察病人，手术疗法选择原则。准备根据病房情况准备急腹症病人 1-2 名。(1)启发问题发生急腹痛的机理是什么?急性腹痛的体征特点是什么?急腹症获得正确诊断的必要依据是什么?如何分析和判断?应做鉴别的急腹症有哪些?鉴别要点是什么?习手术。急腹症的处理原则的重要性及延误判断和处理不当的危害性如何?实习二 胃肠道肿瘤实习要求 ： 1、掌握常见胃肠道肿瘤如胃癌、结肠癌、直肠癌等的临床表现、实验室检查和特殊检查的一般特点。 2、结合具体病人见习胃肠道肿瘤病人的术前准备、常见
22、手术类型、手术后处理及常用的综合治疗方法。内容：由教师在病房选择典型胃肠道肿瘤病人 12 名，带领学生教学查房，询问病史，检查典型体征。由病历补充诊断所需的特殊检查结果，讨论胃肠道恶性肿瘤的诊断和鉴别诊断、临床分期和病理分期、常用的手术方法和类型及手术后处理。最后由教师介绍胃肠道肿瘤病人的常用辅助治疗方法。 9实习三 肝、胆、胰疾病1、掌握常见肝、胆、胰疾病如胆囊结石、梗阻性黄疸、肝癌、胰腺癌、急性胰腺炎等的临床表现、实验室检查和特殊检查的一般特点。2、结合具体病人见习上述病种的术前准备、常见手术类型、手术后处理及常用的综合治疗方法。内容：由教师在病房选择典型上述病种病人 12 名，带领学生教
23、学查房，询问病史，检查典型体征。由病历补充诊断所需的特殊检查结果，讨论诊断和鉴别诊断、常用的手术方法和类型及手术后处理。讨论问题：1、梗阻性黄疽的诊断和鉴别诊断。2、腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术的比较。实习四 乳腺、甲状腺和周围血管疾病实习要求：1、见习乳腺癌的诊断和常用治疗方法。乳腺的检查方法。2、结合病人见习甲状腺大部切除术的常见并发症。甲状腺的检查方法。3、常见周围血管疾病的诊断和鉴别诊断。内容： 1、由教师选择一乳腺肿物病人，教授并示范乳腺的检查方法。2、由教师选择一甲状腺肿物病人，教授并示范甲状腺的检查方法。3、由教师选择一周围血管疾病病人，教授并示范周围血管疾病常见体征的检查方
24、法。讨论问题： 1、乳腺肿物的鉴别诊断，乳腺癌的综合治疗。2、甲状腺大部切除术的手术要点和常见并发症。3、下肢静脉血栓形成、急性动脉栓塞的有关问题。实习五 骨科检查方法(1)骨科检查的一般原则和注意事项：结合运动系统解剖和生理特点，检查次序为望、触、动、量和其他(如神经、血管等) 特殊检查。在检查中注意被检查部位显露要充分，采取的体位和姿势要适当，双侧对比、对称检查，静态检查与动态检查相结合。(2)各部位的检查：脊柱检查：生理弧度的变化(后凸、前凸、侧凸) 、压痛点的部位，各段活动度的测量，拾物试验。腰骶关节过伸试验、直腿抬高试验、骶髂关节扭转试验、髋关节过伸试验、“4”字试验、骶髂关节斜扳试
25、验、股神经牵拉试验。 肩部检查：肩部外形的改变，上肢活动功能测定，手肩肘胸试验(DugasTest)。肘关节检查：生理外翻角，肘后三角，关节屈伸、旋转活动测定。腕关节检查：“鼻烟窝”压痛点，关节活动功能测定，Finkelstein sTest(芬氏征)。手部检查：功能位、畸形、功能活动测定。肌腱损伤、神经损伤的表现。10髋关节检查：畸形、步态，关节活动范围测量。滚动实验、Thomas 征、 “4”字试验(Faber s 征) 、股骨头“弹进”试验(Ortolanis 征)、欧伯尔试验 (Ober 氏征) 、Schoemaker氏线测定、Kaplen 氏交点、Nelatou 氏线，Bryant
26、氏三角测量。膝关节检查：站点时外形(膝内、外翻畸形) 、压痛点。关节活动功能测定、浮髌试验、髌磨试验、关节侧方分离挤压试验、麦氏征(McMurray 氏征)、抽屉试验。踝关节检查和足部检查：足的常见畸形、肌腱、神经损害的表现。 (3)方法：边讲课边示范，加强形象教学。 ，利用幻灯或电视录象示教，加深理解。每二人分成一组，分组互相检查。结合临床，每组检查一位患者，写出检查记录，加强临床实践，熟练检查方法。教员分组复查、指导、最后总结。实习六 骨折的诊断和处理方法要求：1、骨折的诊断和处理方法2、外伤性关节脱位的诊断和治疗原则。3、手外伤的检查诊断方法，清创原则以及闭合伤口的方法。半月板损伤的诊断
27、和治疗原则。内容： 由教师选择典型骨折病人 12 名，讲授并示教检查方法，结合 X 线所见讨论诊断和治疗方法的选用。如有复合外伤病人见习复合外伤的处理原则。介绍石膏的基本知识和应用。石膏、绷带固定的具体操作，结合临床示教。牵引技术的知识和应用：皮牵引、骨牵引(胫骨结节、跟骨、股骨髁上等牵引) 。通过查房了解各种不同种类牵引在临床上的应用。实习七 其它骨、关节疾病1、腰间盘突出症的诊断、各种 X 线( 包括 CT、MRl)检查所见和治疗原则。2、了解颈椎病的分型、诊断和治疗原则。3、常见的良性、恶性骨肿瘤的 X 线片特点、诊断和治疗。了解骨肉瘤的治疗进展。4、了解各种关节炎的病因病理特点，临床表现、治疗原则、以及手术治疗进展情况。方法：事先拟订查房讨论的题目，要求同学作好准备。按选定的病例，分组进行病史采集，检查病人。通过报告病史和体检所见，结合 X 线片，进行讨论，注意启发同学思考，分析、积极发言，互相补充，分析 x 所见，作出诊断及治疗方案。通过查房引导同学掌握临床资料，学会对疾病诊断的分析、判断能力，制定正确的治疗方案。结合 X 线片，介绍骨科的读片方法，并掌握骨科常见病种 X 线表现。实习八 心、胸外科1、介绍心、胸外科一般情况及心、胸外科常见病种的诊断、治疗原则。2、通过教学查房了解食管癌、肺癌的病史及 CT、MRI 读片。3、见习胸腔闭式引流及开胸手术的常见并发症。
