1、2017重症医学理念新进展,重症医学科 颉永乐,对于早期目标导向治疗（EGDT）的质疑,2001年提出了EGDT的概念： CVP 8-12mmHg， MAP65 mmHg， 尿量0.5ml/kg/h， ScvO270%或SvO265%2014年SSC公布了一项历时7.5年、纳入29470例患者的临床研究，脓毒症患者的病死率下降与使用EGDT指南的依从性密切相关，这肯定了EGDT的正确性。,但2014、2015年3项大型多中心随机研究结果显示，EGDT组与常规治疗组相比，EGDT并不能降低感染性休克病死率。有研究者发现EGDT会导致液体过负荷，从而增加患者住院死亡率。EGDT的不足逐渐暴露出来早
2、期液体复苏后，心脏功能出于Starling曲线的平台期，容量反应性消弱或消失，此时，EGDT所推荐的CVP、MAP、ScvO2及尿量的某一绝对值并不能反应患者实际状态，继续维持EGDT治疗，必然带来相关并发症。,CVP作为一个压力指标，去反应心脏前负荷的容量指标，干扰因素众多。即使采用CVP8-12mmHg作为6小时液体复苏终点，同样会带来液体过负荷。一旦液体过负荷，会导致液体渗漏、组织器官水肿、细胞氧弥散距离加大、加重微循环和器官功能障碍。随着CVP的升高，将导致静脉回流压力梯度下降、回心血量减少，继而心排量降低，恶化组织灌注。,EGDT提出的通过早期容量复苏、目标导向来改善组织灌注的处理是
3、符合早期病理生理学改变的，但由于EGDT指标的缺陷、不区分时机、不区分个体的积极液体复苏必然导致液体过负荷，以及随之而来的器官损伤，甚至危及生命。因此，SSC最新的2016脓毒症指南去除了CVP的靶目标，推荐早期液体复苏后，应通过反复评估血流动力学状态以指导后续液体复苏，通过容量负荷试验或被动抬腿试验后心输出量、每搏量的变化判断容量反应性，或使用床旁超声，对患者进行个体化、动态化的评估。,提出了休克治疗四阶段,重症右心功能改变无处不在,一、感染性休克血流动力学特点导致了肺循环阻力增加，若同时合并ARDS则情况更为严重，肺循环阻力增加的更为明显。其次，感染性休克患者常常合并心肌抑制，导致心脏弥漫
4、性受累，包括右心功能整体下降。复苏阶段容易出现容量过负荷，导致右室进一步扩展。,二、右室功能不全通常进展极为迅速，短时间内就可以从代偿发展为失代偿，甚至进入“心室终末期”。右心室前负荷和后负荷的增加均会导致右室内压力升高，使得右室体积增大。,三、右心与左心的相互影响 在右心功能受损的急性期，扩张的右心将室间隔向左心方向挤压，由于心包腔的限制，左心的舒张末容积受到影响，充盈降低，最终导致全心输出量降低。,四、右心是静脉回流的终点，若发生右心功能不全会加重静脉回流障碍，导致体循环淤血。血液在循环系统内流动并不完全依赖于心脏搏动，还依靠外周静脉和右房的压力梯度。当平均体循环充盈压和右房压相差较大时，
5、静脉回流增加；右心的主要功能是在每个心动周期中将它所接受的所有血液泵入肺循环，维持中心静脉压处于较低水平，保证静脉回流。,在重症患者中，右心功能更易受损，因此，右心功能管理为核心的血流动力学治疗是重症患者循环治疗的关键环节。 刘大为,前负荷储备监测,休克患者是否应该给予液体治疗以增加流量的决策直接取决于患者容量反应性评估。准确的前负荷储备评估可以阻止对无反应患者过量的补充液体。不同病理生理状态下准确快速评估患者前负荷储备一直是血流动力学管理的热点和难点。,脉压变异率（PPV）和每搏输出量变异率（SVV）是可以连续评估前负荷储备的功能性血流动力学指标代表。但PPV和SVV只能用于无自主呼吸的机械
6、通气和无心律失常的患者。,因此，对于存在自主和心律失常的患者，被动抬腿试验（passive leg-raising,PLR）成为评估容量反应性的“金标准”。研究表明,在ICU患者中,PLR比PPV更有效且更频繁的用于预测容量反应性。,PLR的局限性是：1.PLR效果必须通过直接测量心输出量来评估才有临床意义，如使用漂浮导管或PICCO 的实施监测心输出量。2.注意腹腔压力对PLR的影响。当腹腔压力大于16mmHg时，PLR几乎无评估价值。,3.对于严重低血容量状态、穿弹力袜、下肢深静脉血栓形成的患者，可能不会产生相应的挤压容量变化，出现PLR假阴性。4.PLR仍然存在一些潜在风险，如增加颅内压
7、、误吸风险、导致右室功能恶化等。,以往有研究提示为了维持充足的微循环灌注，不断地进行容量复苏，直到前负荷储备表现为增加容量时心输出不再增加为止。但临床也不断呈现出这种最大化心输出量的液体治疗导致不良预后的结局。事实上，最大化的利用前负荷储备并不是机体的正常生理状态。液体复苏治疗只有在组织存在缺血风险或者失控炎症反应需要挽救性液体治疗时才可能获益。,需要明确的是：并不是所有具有液体反应性的患者都需要液体治疗，也不是有容量反应性且需要液体治疗的患者就一定要治疗到容量反应性消失。最大化的前负荷储备可能带来不良预后。,鼻肠管留置技术,重症医学科 颉永乐,置入方法种类 盲查空肠管 X线监测插入 胃镜导入
8、 超声监测插入,盲插鼻肠管的操作技法,操作前的准备1.浸泡鼻肠管2.准备PH试纸3.使用胃动力药物,操作步骤（一）1.置管前禁食6h2.鼻尖到耳垂再到胸骨剑突的距离为第一标记；3.第一标记为起点到50cm处为第二标记；,操作步骤（二）1.浸润鼻肠管头部2.鼻肠管慢慢插入至第一标记；3.确定在胃内（方法注意，听诊对比，强弱音调同一位置的对比） ；,操作步骤（三）1.使患者右侧卧位2.注入气体250-500ml3.缓慢送鼻肠管至第2标记处4.测定PH值或听气过水声以确定管道位置,操作步骤（四）1.确定在肠道后，向鼻肠管注入20ml生理盐水后抽出导丝；2.将鼻肠管固定于鼻翼部3.行X线平片检查。,Medcine is a science,medcine is an art。,
