1、产科出血的诊断及有效救治,中南大学湘雅三医院妇产科 夏爱斌,产科出血基本知识预测预防处理,产前出血 母体+胎儿 终止妊娠 产后出血 止血,隐性出血 显性出血,子宫破裂,子宫体部或下段发生的破裂常发生于妊娠各期分为瘢痕子宫破裂与非瘢痕子宫破裂瘢痕子宫破裂约占大多数可有非产科因素子宫破裂,按组织学解释： 子宫破裂 是指子宫肌层组织的缺陷，胎儿部分和羊膜腔内容物进入腹腔，常伴有急腹症和（或）失血表现。子宫裂开 子宫肌层组织分离，无胎儿部分和羊膜腔内容物进入腹腔。子宫裂开的部位多见于子宫下段，约占80%。,1、自发性 破裂,子宫手术史：剖宫产、子宫肌瘤剥除等是,梗阻性难产：胎位不正、巨大儿、骨盆狭窄、
2、,缩宫药物使用不当,宫腔操作损伤,胎盘植入：人流、剖宫产有关,子宫肌瘤：在孕期或分娩期子宫破裂非常少见,子宫畸形：残角子宫、双角子宫妊娠等,2、损伤性 破裂,外伤：车祸、摔伤等产科手术损伤 ：困难助产手术等,多产,前次手术瘢痕的位置、形式低位横切口0.2%1.5%，低位纵切口1%7%， 古典4%9%，“T”4% 9%；切口延裂造成局部血肿和感染，更易发生。缝合方式 单层3.1% 双层0.5% 连续or锁边手术次数 1次0.6% 0.8%，2次或以上数倍增长间隔时间 23 年较为安全,子宫破裂多发生于妊娠中晚期胎盘植入后由于子宫内膜以及肌层组织的改变，子宫破裂更易发生并且症状更不明显。,典型的子
3、宫破裂通过病史和临床表现可做出临床诊断。不同的病史，子宫破裂的时间、部位、范围、出血量、胎儿以及胎盘的情况不同， 临床表现变化多样。非典型病例需结合辅助检查 如胎监、超声、MRI、腹腔穿刺、阴道检查及生化指标等诊断,妊娠早期: 子宫切口妊娠胎盘植入子宫残角妊娠及其子宫畸形等,妊娠中晚期:多发多为瘢痕子宫破裂，偶尔为穿透性胎盘植入并子宫破裂患者常表现腹痛、恶心、呕吐等可能有阴道流血,误诊为外科或内科疾病多数情况下 患者出血量不多生命体征较为稳定，腹膜刺激征不明显妊娠生理性血容量增加， 出血在 20% 左右可无血压下降。,妊娠中晚期: 破裂可诱发宫缩 宫缩多不协调 腹膜刺激征 移动性浊音 腹穿抽出
4、不凝血失血性休克胎儿窘迫甚至胎死宫内破裂影响到了膀胱 血尿不明原因腹腔内出血,分娩期: 非瘢痕性瘢痕性,分娩期非瘢痕性子宫破裂:多见于产程长、梗阻性难产先兆子宫破裂子宫破裂阶段 完全性 不完全性,产妇烦躁不安、下腹胀痛难忍、排尿困难、血尿和少量阴道出血；胎动频繁、胎儿窘迫病理缩复环阴道检查可发现梗阻胎先露较紧的固定于骨盆入口处较大产瘤或明显颅骨重叠,产妇突感下腹撕裂样剧痛，随之疼痛消失很快全腹疼痛 血液、羊水、胎儿等进入腹腔出现休克体征 与阴道流血不符检查时全腹压痛及反跳痛，扪及胎体，胎心消失阴道检查发现宫颈口较前缩小，先露上升，可扪及宫壁裂口,腹部检查破裂处有压痛子宫侧壁破裂形成阔韧带血肿
5、在宫体一侧触及增大且有压痛的包块胎心音不规则,腹部检查破裂处有压痛子宫侧壁破裂形成阔韧带血肿 在宫体一侧触及增大且有压痛的包块胎心音不规则,子宫体破裂多为完全性破裂临床表现同非瘢痕子宫破裂不一定出现破裂时的突发性腹痛，休克才发现,子宫下段破裂不完全子宫破裂 出血少 腹膜覆盖 缺乏明显的症状与体征“安静状态破裂” 容易漏诊,产后期 很少见生产时发生破裂产后常规检查时才发现,胎心监护可疑连续CST心动过速或过缓，重度或错乱VD、LD持续较长时间且不恢复超声: 最为有效的手段MRI：是子宫破裂超声确诊的重要补充手段腹腔穿刺或后穹窿穿刺血清甲胎蛋白和肌酸激酶对于诊断胎盘植入并子宫破裂有重要意义，血清中
6、异常增高，可作为妊娠期提示穿透性胎盘的生化指标。,子宫成形术后继发妊娠子宫破裂 宫内节育器残留致子宫破裂子宫腺肌病妊娠发生子宫破裂剖宫产瘢痕妊娠子宫畸形妊娠破裂双角子宫妊娠破裂,治疗原则先兆子宫破裂 镇静剂抑制宫缩后尽快剖宫产子宫破裂 抗休克+剖腹探查 力求简单、迅速，快速达到止血目的,密切观察生命体征一旦出现休克症状，立即积极抢救至少建立 2 条静脉通道快速补充液体吸氧大量抗生素预防感染，这在提高该病的预后起着至关重要的作用。,在子宫破裂发生的30min内施行外科手术降低围产期永久性损伤降低胎儿死亡率选择合适的手术方式最大程度的减少对母婴的损害, 子宫修补术联合择期剖宫产术: 较少应用适于发
7、生在孕中期， 破裂口小，出血量少，孕妇及胎儿情况良好的患者。在妊娠中期发生子宫破裂时进行修补，术后继续妊娠至成功分娩。修补术后主要对病人采取支持疗法并促胎肺成熟等， 尽量使其妊娠至孕34 周后再行剖宫产。,紧急剖宫产术联合子宫修补术:一般状态良好将来有生育要求的年轻患者横行、位置较低的不完全子宫破裂；破裂没有延伸至阔韧带、子宫动脉、宫颈或宫颈旁；出血容易控制；无凝血机制障碍；破裂边缘整齐，破裂时间小于24h，无明显感染症状, 紧急剖宫产联合子宫次全或全切除术妊娠裂口过大破裂时间过长边缘不完整纵形侧边裂口并损伤子宫动脉及其分支者子宫横行破裂伴有膀胱损伤子宫多处撕裂包括宫颈或阴道的撕裂古典式瘢痕子
8、宫，整个瘢痕全层破裂延及宫颈或伴有子宫内翻；子宫破裂伴严重的宫腔、盆腔感染。,穿透性胎盘植入并子宫破裂: 视胎盘植入部位、 植入面积及子宫破裂程度行全或次全子宫切除术或部分子宫肌层切除术以及双侧输卵管结扎术；如胎盘植入侵及盆腔其他器官，应在手术时一同进行修补。,阔韧带内有巨大血肿: 一般采用髂内动脉结扎、清理血块的方法；也有报道采用压迫止血法， 获得满意效果。,降低剖宫产率严格把握VBAC指征、助产手术指征尽量减少子宫手术包括宫腔操作对妊娠合并子宫腺肌病、胎盘植入患者，在妊娠过程中应严密监测病情变化，分娩过程中避免产力过强等增加子宫破裂的危险因素，以降低子宫破裂的发生率。,胎儿娩出后24 h
9、内阴道分娩者出血量500 ml剖宫产分娩者出血量1 000 ml严重产后出血胎儿娩出后24 h 内出血量 1 000 ml难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.,产妇红细胞压积（HCT）降低10%以上失血量导致产妇血液动力学（脉搏、心率、血压）发生变化时,可合并存在可互为因果,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.,临床表现 意识状态
10、、口渴感、血压、脉搏、尿量、 皮肤湿冷常规生化指标 血红蛋白、纤维蛋白原心电监护仪 氧饱和度血气分析 HCT、BE、Lac压力指标 CVP容量指标 PICCO动态指标 容量负荷试验,脉率 休克指数(SI) = 平均值 0.5 收缩压 SI 估计出血量（ml）占血容量（%） 0.60.9 500 20 1.0 1000 2030 1.5 1500 3050 2.0 2000 50,产后出血的速度出血速度150 ml/min3 h 内出血量超过总血容量的50%24h 内出血量超过全身总血容量,预测 = 预防 ？识别高危因素 预防产后出血,不要忽略引起产后出血的高危因素,中华医学会妇产科学分会产科学
11、组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.,多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.,子宫手术史,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.,多次人工流产多次分娩史子宫手术史,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.,初级预防 次级预防 高危 病因 产后 死亡 因素 出血,治疗,初级预防 次级预防 高危 病因 产后
12、 死亡 因素 出血,治疗,无高危因素？,大多数能筛查出高危因素少部分发生在低风险孕产妇警惕 任何一个孕产妇都存在出血风险,2015年美国妇产科医师学会“产后出血孕产妇安全管理共识”.中华围产医学杂志，2016；19（4）：247-251.,预防性使用缩宫素 （缩宫素、麦角新碱、前列腺素类）,延迟钳夹脐带,胎盘娩出后触摸子宫,有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.,产后2h，高危因素者产后4h 应密切观察子宫收缩情况和出血量变化产妇应及时排空膀胱,产后出血原因的处理产后出血的扩容治疗,三个正确正
13、确按摩子宫正确使用药物正确选择手术,缩宫素麦角新碱米索,防治出血性疾病的首要目标,求助 包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师等监测 出血量和生命体征准备 按摩子宫,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.,准备 通知血库和检验科做好准备建立双静脉通道，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；留置尿管记录尿量配血抽血做血常规、凝血功能、肝肾功能，动态监测。,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.,1,2,5,7,8,按摩子宫,应用宫
14、缩剂,子宫压缩缝合术,动脉栓塞术,切除子宫,宫腔填塞术,4,6,结扎盆腔血管,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.,止血药物,3,最根本的方法：积极针对病因进行处理,治疗方法选择原则：先简单、后复杂；先无创、后有创,一旦保守治疗方法失败，果断手术，及时切除子宫,按摩子宫、宫缩剂,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.,持续性出血 重新评估重新彻底检查有无裂伤或残留物手术治疗干预和纠正并发的凝血功能障碍,宫腔填塞术子宫压迫缝合术盆腔血管结扎术动脉栓塞术
15、子宫切除术 时机？,子宫颈环尚未缩紧，立即还纳；可在麻醉后还纳还纳后静脉滴注缩宫素，直至官缩良好后将手撤出；经腹子宫还纳术同时抗休克,胎盘滞留伴出血胎盘残留胎盘植入凶险性前置胎盘,导致前置胎盘及胎盘植入增加再次手术时术中出血增加,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.,子宫切口妊娠严重胎盘并发症植入性胎盘前置胎盘（凶险性）子宫破裂sPPH 和 iPPH,切实控制剖宫产率提高剖宫产手术技能早发现、早处理再次手术子宫切口选择 （避开胎盘）,挽救孕产妇生命的最后一步丧失生育能力第一次分娩是阴道分娩，剖宫产子宫切除的几率1:300
16、00 剖宫产， 1:1700二次及以上 1:220 Knihgt et al.,晶体液胶体液成分输血自体回输,Rbc 悬液 1U由200ml全血提取，400ml提高Hb 1g；新鲜冰冻血浆 含有全部凝血因子，血浆蛋白6080g/L 纤维蛋白原 2 4g /L，冷沉淀 1U含有因子80 100U，纤维蛋白原约 0.25g血小板 机采一个治疗量来源一捐血者，保存5天 手工一个治疗量需要510人的血液，保存24H 凝血酶原复合物 含有凝血因子、,大量输血方案（Massive Transfusion Protocol,MTP）,根据出血量及产妇全身情况补液、补血,把握早期、快速、足量补液三个环节,尽快
17、纠正血容量不足, 对保守治疗无效的患者及时选择经导管动脉栓塞术( TAE ), 对有产后出血高度风险的患者, 可在产前或术前行TAE。,出血30% 中度休克心率增加 30 bpm呼吸 30/min收缩压下降 30 mm Hg尿量 30%,两个“100”收缩压100mm Hg心率100/min两个“30”尿量30mL/hHCT30%,静脉血5ml，放入试管中观察：6-10分钟凝固 FIB正常11-15分钟凝固 FIB 1.5/L16-30分钟凝固 FIB 1-1.5 /L 超过30分钟不凝固 FIB 1 /L,产科 需要团队精神（主心骨）多学科参与 手术团队 产科医师、妇科医师、普外、血管外科和泌尿外科麻醉 监护、维护血循环和呼吸护士 液体通道的建立和维持，取血、取药血液科医师、ICU血库介入放射科分工明确,重视术前讨论多学科评审会,子宫收缩药物使用混乱,2,出血量估计不准,1,多样化止血技术培训不足,3,C.S 凶险型前置胎盘 出血,4,出血量评估不到位高危孕产妇重视不足团队协作不到位未对失血和凝血功能障碍做出迅速反应,领导支持,责任心,多科协作,娴熟技术,
