精选优质文档-倾情为你奉上肥东县城乡居民合作医疗慢性病就诊卡申请表姓名性别年龄就诊卡号身份证号住址 乡镇 行政村 村民组联系电话诊断结论诊断医院经治医师姓名科主任姓名乡镇合管办意 见 （盖章）合作医疗专家委员会鉴定意见 专家签名：县合管中心审批意见 （盖章）注：附病历、检查报告单、疾病诊断证明书 本表一式二份，县合管办、乡镇合管办各一份专心-专注-专业
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