1、,IBD与妊娠多伦多共识：妊娠期IBD临床实践指南,武汉大学中南医院黄梅芳,IBD是一种慢性复发性、难治性疾病， 病因尚未完全阐明，可能与免疫、遗传等综合因素有关。好发年龄为2030岁，正值男女生殖旺盛期，目前发病率增高因此，IBD对妊娠、生育、胎儿等的影响倍受关注。,2015年12月美国Gastroenterology杂志在线发布多伦多妊娠期炎症性肠病管理共识意见。该共识意见由来自欧美IBD和妇产科专家组成的妊娠期IBD管理小组，经过深入讨论投票通过，旨在指导临床医生对妊娠期IBD监控和药物治疗管理,IBD妊娠期管理的作用IBD妊娠期药物的合理应用IBD妊娠期内镜检查、影像学及外科IBD妊娠
2、分娩哺乳及新生儿接种,共识的主要内容,妊娠期IBD管理的作用,1.推荐患IBD的育龄期女性接受妊娠前咨询，以改善妊娠转归（强烈推荐，极低质量证据）,J Crohns Colitis 2013;7:206-13.,对145例育龄IBD妇女进行IBD妊娠相关知识调查1/4患者不愿在妊娠期用任何药物1/3认为IBD所有的药都对胎儿有影响1/2以上患者担心不孕3/4患者担心IBD遗传,2.在计划妊娠的IBD女性中，推荐在妊娠前进行疾病客观评价，以使疾病管理最佳化（强烈推荐，极低质量证据）,早期的研究结果显示，IBD者妊娠后较无IBD者妊娠期不良事件增加近年研究结果显示上述改变与IBD的疾病活动性有关静
3、止期的患者妊娠不良事件和无IBD的妊娠妇女相近年龄较大和联合治疗是早产的危险因子妊娠期吸烟，则使新生儿的LBW及胎儿死亡的风险升高,缓解期何时怀孕为佳？尚无定认，一般认为：在无激素缓解后3个月以上IBD缓解的定义：临床、生化、内镜、影像学及组织学，最好是达到内镜粘膜愈合,3.在计划妊娠并且应用含邻苯二甲酸二丁酯（DBP）5-氨基水杨酸（ASA）制剂的溃疡性结肠炎女性中，建议调整为不含DBP的5-ASA药物（有条件推荐，极低质量证据）,动物试验及临床研究均显示：邻苯甲二酸二丁酯（DBP）对胎儿宫内发育有影响，尤其是对神经系统发育。代表药物有：加拿大的Asacol, Mesasal)。 Asaco
4、l的肠溶包衣原料中，含有DBP，正在使用Asacol患者尿中DBP 的平均浓度是非使用者的50 倍，不宜在妊娠期使用。,4A.在应用甲氨蝶呤并且计划妊娠的IBD女性中，推荐至少在受孕前3个月停用甲氨蝶呤，以使致畸风险最小化（强烈推荐，极低质量证据）4B.如果女性在应用甲氨蝶呤期间怀孕，推荐立即停用甲氨蝶呤并转诊至妇产科就诊（强烈推荐，极低质量证据）,MTX 是AZA 治疗IBD 失败后的第二线免疫调节药物。但妊娠过程中使用可能导致多种先天性畸形，在妊娠合并IBD 患者中禁忌使用。,101例RA患者在孕前3个月用MTX，剂量525mg/w，结果：流产率23%；新生儿畸形率5%；健康活婴率66%；
5、唇裂风险增加2.6倍，心血管异常风险增加3.4倍,Inflamm Bowel Dis 2014;19:15-22,MTX药代动力学研究显示：MTX从红细胞完全排出时间为1.24.3周，从血液内完全排出的平均时间为10周。因此，准备妊娠者至少停用MTX3个月。对于用MTX时怀孕的患者，应立即停用MTX，加用叶酸片，减少MTX的不良反应，并与产科医师一起评估致畸风险，决定是否终止妊娠。,5.对于伴活动性或复杂性IBD的妊娠女性，推荐其就诊于妇产科，最好就诊于具有高危产科经验的医生（强烈推荐，极低质量证据）,6.对于伴IBD女性，推荐在整个妊娠期间由消化科医生进行管理IBD（强烈推荐，极低质量证据）
6、,IBD患者不良妊娠较健康人多，尤其是活动期妊娠患者，患者往往高估药物对妊娠的影响，而忽视疾病活动对其的影响，因此，定期随访可尽早发现疾病活动，增加患者用药的依从性，随访时间采取个性化原则。,7.对于因IBD而需要住院的妊娠女性，推荐其转诊至可得到消化科和妇产科医生诊治的三级医院，最好就诊于具有高危产科经验的医生（强烈推荐，极低质量证据）,IBD本身是一种难诊难治性疾病，不用药面临疾病复发，可能有时出现并发症需手术，再加之妊娠，使医患双方面临的问题极其复杂，因此，建议IBD妊娠妇女住院期间由包括消化内科、产科、有经验的外科医生进行多学科联合诊治。,妊娠期间IBD药物治疗,Medical man
7、agement of IBD during pregnancy,8.在经口和（或）直肠5-氨基水杨酸（5-ASA）维持治疗的妊娠IBD女性中，推荐在整个妊娠期间继续5-ASA治疗（强烈推荐，极低质量证据）,9.在硫嘌呤类药物维持治疗的妊娠IBD女性中，推荐在整个妊娠期间继续硫嘌呤类药物治疗（强烈推荐，极低质量证据）,AZA 、6-MP是临床上常用的免疫抑制剂，用于诱导和维持IBD 缓解 FDA妊娠用药安全性评估中AZA为D级，在孕期使用有导致早产和低体质量儿发生的风险目前，越来越多的证据表明，IBD 患者在孕期使用AZA 是安全的ECCO及ACG都推荐AZA 在孕期继续使用，若停药可能会造成疾
8、病复发以致产下不良新生儿,IBD用激素或生物制剂诱导缓解后可用AZA维持缓解，停用AZA复发率增加AZA安全性研究：,10A在抗肿瘤坏死因子（抗-TNF）维持治疗的妊娠IBD女性中，推荐继续抗-TNF治疗（强烈推荐，极低质量证据）10B.对IBD复发风险较低的择期妊娠女性，在其具有明确停用抗-TNF理由（使胎儿暴露最小化）时，建议妊娠2224周应用最后一次抗-TNF治疗（有条件推荐，极低质量证据）,11在抗-TNF和硫嘌呤类药物联合治疗的妊娠IBD女性中，建议个体化制订单药治疗的转换策略（有条件推荐，极低质量证据）,低复发风险,近3年内无住院治疗史妊娠前持续缓解12个月妊娠前已达内镜和影像缓解
9、无抗-TNF继发性失应答无肠切除史,12.对5-ASA维持治疗期间出现轻、中度疾病突然加重的溃疡性结肠炎妊娠女性，推荐经口和直肠5-ASA联合治疗，以诱导症状缓解（强烈推荐，极低质量证据）,13在肛周脓肿需抗生素治疗的克罗恩病妊娠女性中，建议应用甲硝唑和（或）环丙沙星（有条件推荐，极低质量证据）,14在最佳5-ASA或硫嘌呤类药物维持治疗期间出现疾病突然加重的妊娠IBD女性中，推荐应用系统性糖皮质激素或抗-TNF治疗以诱导症状缓解（强烈推荐，极低质量证据）,15.在因糖皮质激素耐药而突然病情加重的妊娠IBD女性中，推荐启用抗-TNF治疗以诱导症状缓解（强烈推荐，极低质量证据）,16.在既往未应
10、用硫嘌呤类药物并启动抗-TNF治疗的妊娠IBD女性中，建议采用抗-TNF单药治疗，而不是抗-TNF与硫嘌呤类药物的联合治疗（有条件推荐，极低质量证据）,17.在因IBD而住院治疗的妊娠女性中，推荐在住院期间以抗凝药预防血栓（强烈推荐，极低质量证据）,妊娠期间IBD患者的影像学检查、内镜检查和手术治疗,18对可疑IBD或IBD突然加重的妊娠女性，推荐采用纤维乙状结肠镜或结肠镜检查（强烈推荐，极低质量证据）,为避免内镜检查引起的自发性流产、死胎、穿孔、医源性妊娠终止、早产，一般推荐在怀孕46月之间进行,19对可疑IBD或IBD突然加重的妊娠女性，推荐影像学检查手段限定为超声或核磁共振成像（强烈推荐
11、，极低质量证据）,20在妊娠期间IBD患者中，推荐急诊手术治疗IBD并发症，不应单纯考虑妊娠而推迟手术（强烈推荐，极低质量证据）,妊娠IBD女性分娩的相关问题,Issues around delivery for pregnant women with IBD,21对于妊娠IBD女性，推荐基于产科考量而非单纯IBD诊断来制定剖宫产的决策（强烈推荐，极低质量证据）,22对于接受回肠贮袋肛管吻合术（IPAA）的妊娠IBD女性，建议在咨询妇产科和外科医生的情况下，考虑行剖宫产手术，以降低肛门括约肌损伤风险（有条件推荐，极低质量证据）,23对于伴有活动性肛周疾病的克罗恩病妊娠女性，推荐剖宫产而非阴道分
12、娩，以降低肛周损伤风险（强烈推荐，极低质量证据）,24.对于接受剖宫产的妊娠IBD女性，推荐在住院期间以抗凝药预防血栓形成（强烈推荐，极低质量证据）,新生儿母乳喂养和疫苗接种,25.在IBD女性中，5-ASA、糖皮质激素、硫嘌呤类药物或抗-TNF治疗的使用不应影响母乳喂养决策制定，并且母乳喂养也不应影响上述药物应用的策略制定（有条件推荐，极低质量证据）,26在母乳喂养的IBD女性患者中，建议避免应用甲氨蝶呤治疗（有条件推荐，极低质量证据）,MTX婴儿免疫系统有抑制作用并有致肿瘤发生的风险，属哺乳禁忌研究显示MTX可进入母乳内，其母乳与血浓度比：0.08：1，因而有可能在婴儿体内积聚，造成损伤。
13、,27.对于妊娠期间应用抗-TNF治疗女性所分娩的新生儿，反对在出生后6个月内应用减毒活疫苗接种（强烈推荐，极低质量证据）,有1 例接受抗-TNF 治疗的妊娠合并CD 患者，其所生婴儿在3 个月时接种活卡介苗致死。故建议在婴儿出生后6 个月内，避免接种任何活疫苗。如轮状病毒疫苗、脊髓灰质炎疫苗、卡介苗等。或者待婴儿血清检测不出生物制剂再接种。其他疫苗可按常规进行接种。,因大多数关于 IBD 治疗的临床试验在筛选患者入组时均会排除妊娠期女性，所以导致相关临床研究数据极少，支持这些共识意见的证据质量偏低，但毫无疑问，在妊娠前和妊娠中 IBD 进行优化管理对于达到母亲及新生儿理想的预后至关重要。,妊
14、娠前评估,疾病评估,临床评估临床评分（HBI、梅奥评分、SSCCAI、CDAI）,活动性疾病讨论不育风险讨论妊娠期间疾病活动 持续/加重风险建议推迟妊娠直至疾病 不活动，推荐在此期间 实施有效避孕,药物最佳化确定依从性调整维持药物的剂量、 频率或应用途径,见诱导流程,客观疾病评估(推荐）内镜、影像学CRP、营养标志物、粪便钙卫蛋白,非活动性疾病（持续缓解3个月）,当前维持药物最佳化,含DBP的5-ASA,MTX,5-ASA、硫嘌呤类、及TNF治疗,考虑调整为非DBP 5-ASA,停用、调整为妊娠安全用药,继续使用,妊娠前咨询停用致畸药物（包括MTX）补充叶酸、铁剂疾病管理最佳化（例如糖尿病、肥
15、胖）讨论既往产科病史更新免疫状况物质滥用筛查，咨询或断（吸烟、饮酒非法药物,讨论/教育妊娠和哺乳期间IBD药物，孕母益处，可能的胎儿风险可能的分娩模式，基于：IBD疾病类型/活动性，产科特征,保持联络并为家庭医生和产科医生 推荐治疗方案,既往未应用抗-TNF并且伴活动性疾病患者的妊娠期间诱导治疗,妊娠前、中三个月,妊娠后三个月,克罗恩病,溃疡性结肠炎,CD或UC,既往对激素应答？,糖皮质激素或抗-TNF*,抗-TNF*,轻中度,中重度,既往对5-ASA应答或未应用5-ASA？,启动或最佳化5-ASA,糖皮质激素,既往对激素应答？,糖皮质激素或抗-TNF,抗-TNF,基于年龄与妇产科医生讨论可选方案,与妊娠前、中三个月相同的药物治疗,既往激素应答,分娩或糖皮质激素,分娩,是,否,是,否,是,否,是,否,孕龄37周,孕龄37周,小 结,对IBD妊娠期妇女进行相关知识教育妊娠前对疾病进行评估指导IBD妊娠期合理应用药物选择妊娠合理的分娩方式指导哺乳及新生儿接种预防血栓症的发生,THANKS!,
