1、中国新生儿复苏指南（2016年）,第一部分：指南目标和原则 第二部分：新生儿复苏指南 第三部分：正压通气不能使肺部充分通气的特殊复苏情况 第四部分：复苏后监护 第五部分：早产儿复苏需关注的问题,指南目标和原则,一、确保每次分娩时至少有1 名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。二、加强产儿科合作，儿科医师参加高危产妇分娩前讨论，在产床前等待分娩及实施复苏，负责复苏后新生儿的监护和查房等。产儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡。,指南目标和原则,三、在卫生行政部门领导及参与下将新生儿复苏技能培训制度化，以进行不断的培训、复训、定期考核，并配备复苏器械；各级医院须建立由行政管理人员、产科、儿
2、科医师、助产士（师）及麻醉师组成的院内新生儿复苏领导小组。,四、在ABCD 复苏原则下，新生儿复苏可分为4 个步骤：快速评估（或有无活力评估）和初步复苏。正压通气和脉搏血氧饱和度监测。气管插管正压通气和胸外按压。药物和/ 或扩容。,指南目标和原则,五、参考2015 年国际复苏联络委员会推出的 复苏指南，结合中国国情和新生儿复苏培训进展及现状，中国新生儿复苏项目专家组制定本指南。,第二部分,新生儿复苏指南,一、复苏准备,1. 人员：每次分娩时至少有1 名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照料新生儿。高危孕妇分娩时需要组成有儿科医师参加的复苏团队。多胎妊娠孕妇分娩时，每名新生儿都应有专
3、人负责。2. 物品：新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。, 2000 AAP/AHA,二、复苏基本程序,此评估- 决策- 措施的程序在整个复苏中不断重复（图1）。评估主要基于以下3 个体征：呼吸、心率、脉搏血氧饱和度。通过评估这3 个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。其中，心率对于决定进入下一步骤是最重要的。,评估、决策、措施图（黄金1分钟）, 2000 AAP/AHA,三、复苏步骤（图2）,(一)快速评估生后立即快速评估4 项指标： 足月吗？羊水清吗？有哭声或呼吸吗？肌张力好吗？如4 项均为“是”，应快速彻底擦干，和母亲皮肤接触，进行常规护理。如4 项中有1 项为“否”，则需复
4、苏，进行初步复苏。如羊水有胎粪污染，进行有无活力的评估及决定是否气管插管吸引胎粪。,（二）初步复苏1. 保暖：产房温度设置为2528 。提前预热辐射保暖台，足月儿辐射保暖台温度设置为3234 ，或腹部体表温度36.5 ；早产儿根据其中性温度设置。有条件的医疗单位复苏胎龄32 周的早产儿时，可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上。避免高温，防止引发呼吸抑制。,2. 体位：置新生儿头轻度仰伸位（鼻吸气位）3. 吸引：必要时（分泌物量多或有气道梗阻）用吸球或吸管（12F 或14F）先口咽后鼻清理分泌。过度用力吸引可导致喉痉挛，并刺激迷走神经，引起心动过缓和自主呼吸
5、延迟出现。应限制吸管的深度和吸引时间（ 10 s），吸引器负压不超过100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。,4. 羊水胎粪污染时的处理：2015 年美国新生儿复苏指南不再推荐羊水胎粪污染时常规气管内吸引胎粪（无论有无活力）。根据我国国情和实践经验，本指南做如下推荐：当羊水胎粪污染时，仍首先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；新生儿无活力时，应在20 s 内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪（图3）。如果不具备气管插管条件，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后立即开始正压通气。,5. 擦干和刺激：快速彻底擦干头部、躯干和四肢，拿掉湿毛巾。彻底擦干即是对新生儿的刺激以诱
6、发自主呼吸。如仍无呼吸，用手轻拍或手指弹患儿足底或摩擦背部2 次以诱发自主呼吸。如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气。,擦干，刺激呼吸，摆位, 2000 AAP/AHA,擦干并拿走湿了的被单以防止体热丢失，重新摆头位以保证呼吸道开放（记录体温36.537.5）,触觉刺激, 2000 AAP/AHA,刺激新生儿呼吸的可行的方法,（三）正压通气新生儿复苏成功的关键是建立充分的通气。指征：呼吸暂停或喘息样呼吸。 心率 100 次/min。 对有以上指征者，要求在“黄金一分钟”内实施有效的正压通气。如果新生儿有呼吸， 心率100 次/min，但有呼吸困难或持续紫绀，应清理气道，监测
7、脉搏血氧饱和度，可常压给氧或给予持续气道正压通气，特别是早产儿。,2. 气囊面罩正压通气：（1）压力：通气压力需要2025 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），少数病情严重的初生儿可用23 次3040 cmH2O 压力通气。国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（250 ml），使用前要检查减压阀。有条件最好配备压力表。（2）频率：4060 次/min。,（3）用氧：推荐县及县以上医疗单位创造条件在产房添置空氧混合仪、空气压缩器及脉搏血氧饱和度仪。无论足月儿或早产儿，正压通气均要在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿开始用空气，早产儿开始给21%40%浓度的氧，用空氧混合仪根
8、据血氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值（如下图）。胸外按压时给氧浓度要提高到100%。,血氧饱和度监测,出生后氧饱和度目标值 1min 60%65% 2min 65%70% 3min 70%75% 4min 75%80% 5min 80%85% 10min 85%95%,（4）评估心率：可触摸新生儿的脐带搏动或用听诊器听诊新生儿心跳，计数6 s，乘10 即得出每分钟心率的快速估计值。近年来脉搏血氧饱和度仪用于新生儿复苏，可以测量心率和血氧饱和度。,（5）判断有效通气：开始正压通气时即刻连接脉搏血氧饱和度仪，并观察胸廓是否起伏。有效的正压通气表现为胸廓起伏良好，心率迅速增快。,（6）矫正
9、通气步骤：如达不到有效通气，需矫正通气步骤，包括：检查面罩和面部之间是否密闭，再次通畅气道（可调整头位为鼻吸气位，清除分泌物，使新生儿的口张开）及增加气道压力。矫正通气后如心率 100 次/min，可进行气管插管或使用喉罩气道。,（7）评估及处理： 经30 s 有效正压通气后， 如有自主呼吸且心率 100 次/min，可逐步减少并停止正压通气，根据脉搏血氧饱和度值决定是否常压给氧； 如心率 60 次/min，应气管插管正压通气并开始胸外按压。,（8）其他：持续气囊面罩正压通气（ 2 min）可产生胃充盈，应常规经口插入8F 胃管，用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态。,3. T- 组合复苏器
10、（T-Piece 复苏器）：T- 组合复苏器是一种由气流控制、有压力限制的机械装置，能提供恒定的吸气峰压及呼气末正压。用于足月儿和早产儿正压通气。预先设定吸气峰压2025 cmH2O、呼气末正压5 cmH2O、最大气道压（安全压）40 cmH2O。,T组合复苏器,（四）喉镜下经口气管插管指征： 需要气管内吸引清除胎粪时。 气囊面罩正压通气无效或要延长时。 胸外按压时。 经气管注入药物时。 需气管内给予肺表面活性物质。 特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。,2. 准备：进行气管插管必需的器械和用品应放置在一起，在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的
11、直管，不透射线和有刻度标示。如使用金属导丝，导丝前端不可超过管端。,3. 方法：左手持喉镜，使用带直镜片（早产儿用0 号，足月儿用1 号）的喉镜进行经口气管插管。将喉镜柄夹在拇指与前3 个手指间，镜片朝前。小指靠在新生儿颏部（小手指的第1 个用处）提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右侧滑入，将舌推至口腔左侧，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。整个操作要求在2030 s 内完成。,气管导管: 选择型号,根据不同体重和孕周选择导管型号可修短导管至13-15 cm可使用金属导管芯,型号 (mm)体重孕周(内径)(g)(wks)2.51,000 283.01,000-2,00028-343.52,000-3
12、,00034-383.5-4.0 3,000 38, 2000 AAP/AHA,插入深度体重 (kg)(到上唇cm)1*672783894910* 体重小于750 g 的婴儿可能只需要插入6 cm。,端-唇距离测量法, 2000 AAP/AHA,4. 胎粪吸引管的使用：施行气管内吸引胎粪时，将胎粪吸引管直接连接气管导管，以清除气管内残留的胎粪。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，35 s 将气管导管撤出气管外并随手快速吸引一次口腔内分泌物。,（五）喉罩气道喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置。适应证： 新生儿复苏时
13、如气囊 面罩通气无效，气管插管失败或不可行时。 小下颌或相对大的舌， 如Pierre-Robin 综合征和唐氏综合征。 多用于出生体重 2 000 g 的新生儿。,（六）胸外按压1. 指征：有效正压通气30 s 后心率 60 次/min。在正压通气同时须进行胸外按压。2. 要求：此时应气管插管正压通气配合胸外按压，以使通气更有效。胸外按压时给氧浓度增加至100%。,3. 方法：胸外按压的位置为胸骨下1/3（两乳头连线中点下方），避开剑突。按压深度约为胸廓前后径的1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指应不离开胸壁。,按压的方法有拇指法和双指法
14、：拇指法：双手拇指的指端按压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。双指法：右手食指和中指2 个指尖放在胸骨上进行按压，左手支撑背部。,因为拇指法能产生更高的血压和冠状动脉灌注压，操作者不易疲劳，加之采用气管插管正压通气后，拇指法可以在新生儿头侧进行，不影响脐静脉插管，是胸外按压的首选方法,4. 胸外按压和正压通气的配合：胸外按压时应气管插管进行正压通气。由于通气障碍是新生儿窒息的首要原因，因此胸外按压和正压通气的比例应为3 1， 即90 次/min 按压和30 次/min 呼吸，达到每分钟约120 个动作。每个动作约1/2 s，2 s内3 次胸外按压加1 次正压通气
15、。4560 s 重新评估心率，如心率仍 60 次/min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。,拇指法压力必须用在胸骨上, 2000 AAP/AHA,拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力,胸外按压：双指法, 2000 AAP/AHA,双指法正确和不正确的用力,胸外按压：按压力量和深度,按压的深度应为前后胸直径1/3左右, 2000 AAP/AHA,（七）药物新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是由于肺部通气不足或严重缺氧，纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。,复苏用药,肾上腺素 推荐浓度：1:10000 推荐剂量：0.010.03mg/kg(0.1 0.3ml/kg) 推荐途径
16、：快速静脉推注（12sec） 如难入静脉，可从气管内滴入 气管内给药剂量：0.050.1mg/kg(0.5 1ml/kg) 必要时3-5分钟可重复,扩容剂： 生理盐水、乳酸盐林格氏液、浓集红细胞 仅用于低血容量，表现： 给氧后仍苍白，脉转微弱，心率快或慢,低血压、低灌注 对复苏反应不佳.,推荐制剂：生理盐水推荐剂量：10ml/kg推荐给药途径：脐静脉推荐注入速度：510分钟缓慢推入,四、复苏后监护,复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括：体温管理；生命体征监测；早期发现并发症。继续监测维持内环境稳定，包括血氧饱和度、心率、血压、红细胞压积、血糖、血气分析及血电解质等。,需要复苏
17、的新生儿断脐后立即进行脐动脉血气分析，生后脐动脉血pH 7 结合Apgar 评分有助于窒息的诊断和预后的判断。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常并适当干预，以减少死亡和伤残。,一旦完成复苏，为避免血糖异常，应定期监测血糖，低血糖者静脉给予葡萄糖。 如合并中、重度缺氧缺血性脑病，有条件的医疗单位可给予亚低温治疗。,五、早产儿复苏需关注的问题,1. 体温管理：置于合适中性温度的暖箱。对胎龄 32 周早产儿复苏时可采用塑料袋保温（见初步复苏部分）。,2. 正压通气时控制压力：早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，不稳定的间歇正压给氧易使其受伤害。正压通气需要恒定的吸气峰压及呼气
18、末正压，推荐使用T- 组合复苏器进行正压通气。,3. 避免肺泡萎陷：胎龄 30 周、有自主呼吸，或呼吸困难的早产儿，产房内尽早使用持续气道正压通气。根据病情选择性使用肺表面活性物质,4. 维持血流动力学稳定：由于早产儿生发层基质的存在，易造成室管膜下- 脑室内出血。心肺复苏时要特别注意保温、避免使用高渗药物、注意操作轻柔、维持颅压稳定.,5. 缺氧后器官功能监测：围产期窒息的早产儿因缺氧缺血易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察，延迟或微量喂养。注意尿量、心率和心律。,6. 减少氧损伤：早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易发生氧损害。需要规范用氧，复苏开始时给氧浓度应低于65%，并进行脉搏血氧饱和度或
19、血气的动态监测，使血氧饱和度维持在目标值，复苏后应使血氧饱和度维持在0.900.95。定期眼底检查随访。,新生儿重度窒息濒死儿复苏方法的建议2016,濒死儿的定义和病理生理状况：指出生时因窒息处于死亡边缘即“正在死亡（be dying）”的初生儿，国际上亦称“近死产儿（near stillborn infant）”。 这部分患儿在出生时可能完全无心跳或仅有几次心跳，但经过有效的新生儿复苏后，至1 min甚至5 min能恢复缓慢心跳，此时进行Apgar评分可能得分，即通常所说的Apgar 01分儿。,新生儿重度窒息濒死儿复苏方法的建议2016,国外现状：2/3接近死产的足月儿可复苏成功，且存活者
20、中2/3都是正常的，即使是超低出生体重儿也有50%的存活机会，故仍主张积极复苏。国内文献报道其病死率在20世纪已降低至35.6%，目前已经降至11.1%。,新生儿重度窒息濒死儿复苏方法的建议2016,1.复苏顺序：气管插管、正压通气、胸外按压几乎同时并举，常规的吸痰、擦干、刺激等动作均需暂。另一助手则迅速行脐静脉穿刺或置管给药。全过程所耗时间越短则成功率越高，一般勿超30 s就应全部准确施行到位。胸外按压一旦开始，切忌中断；如还没插管就误行胸外按压则不妥。,新生儿重度窒息濒死儿复苏方法的建议2016,2.给氧方法：100%浓度、流量增至1015 L/min，以保证复苏囊的储气袋始终饱满。右上肢
21、监测脉搏氧饱和度，一旦循环恢复，根据血氧饱和度调整吸入氧浓度。血氧目标值：出生时为60%，5 min时达到85%。对羊水胎粪污染无活力的新生儿要求用1214 F大孔吸管进行口咽部吸痰。,新生儿重度窒息濒死儿复苏方法的建议2016,3.清吸气道：若见气管内有胎粪涌出，或感觉胎粪特别黏稠，堵塞气管导管，则应先行胎粪吸引管吸引，胎粪吸引和重新插管动作应迅速。4.高质量的心肺复苏：不要求胸外按压与人工呼吸按31比例，且需提高各自速率，胸外按压按120140次/min，人工通气按6080次/min，以增加每分通气量；之后可根据复苏情况按31的胸外按压与人工通气的比例进行复苏。,新生儿重度窒息濒死儿复苏方
22、法的建议2016,（三）复苏用药肾上腺素：足够，气管内110 000肾上腺素1.0 ml/kg，快速注入后马上行正压通气。一旦脐静脉穿刺成功，应改为脐静脉内用药，剂量为110 000肾上腺素每次0.3 ml/kg，快速推注后用生理盐水23 ml冲管，保证药物能充分进入血循环而发挥作用。5%碳酸氢钠：每次3 ml/kg（约2 mmol/kg），用等量注射用水稀释，按1 mmol/（kgmin）速率经脐静脉推注，2 min以上推毕。,新生儿重度窒息濒死儿复苏方法的建议2016,五、暂停或停止复苏操作如有效复苏超过10 min以上仍监测不到心率时，其病死率达83%，即使存活，其严重并发症发生率达77%。因此，继续复苏没有意义。六、加强新生儿复苏后的处理：对于胎龄36周以上复苏成功的濒死儿，应行神经系统功能评估，对可能存在中、重度缺氧缺血性脑病者，建议在生后6 h内进行亚低温治疗。,谢谢!,
