1、附件：零售企业申请书示范文本受理编号：药品经营许可证申请审查表（零售）拟办企业名称： 梧州市药店 申请人： 黄填报日期： 2014 年 X 月 X 日受理部门：受理日期： 年 月 日填 报 说 明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表 1，报受理审查的药品监督管理机构。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请审查表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请审查表以及其他申报资料，应统一使用 A4 纸，标明目录及页码并用文件夹夹好（无需装订）。企 业 基 本 情 况企业名称 梧州市 XX 药店
2、隶属单位 无注册地址 梧州市 XX 路 X 号 经济性质 个体仓库地址 梧州市 XX 路*号 经营方式 零售经营范围 中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素法定代表人（或企业负责人） 黄 XX 职 务 总经理技术职称学 历执业药师企业质量负责人王 XX 职 务 副总经理技术职称学 历执业药师质量管理部门负责人孙 XX从事药品经营管理工作年限部长执业药师或技术职称执业药师联 系 人 孙 XX 电话 5234567 邮政编码 530021药学技术人员数职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数执业药师主任药师副主任药师主管药师 药师 药士 其它人员情况XX XX X X X X X X X仓储设施设备
3、 验收养护仪器设备 计算机（台）配备总量 X购进记录用 X设施设备 地垫、空调千分之一天平、澄明度检测仪、标准比色液 入库验收用 X销售记录用 X出库复核用 X现 场 验 收 情 况成员所在单位 姓名（签字） 检查项目组长：组员：检查组成员组员：检查情况及结论检查组长签字： 年 月 日审 批 意 见公 示 时 间 公 示 形 式 公 示 结 果公示情况自: 年 月 日至: 年 月 日审查意见 经办人： 年 月 日审核意见 经办人： 年 月 日发证部门审批意见审批意见 审 批： 年 月 日（公章）企业名称注册地址仓库地址企业法定代表人（或负责人）质量负责人经营方式 隶属单位经营范围许可证编号 许
4、可证流水号许可的内 容、事项许可证有效期 自： 年 月 日至 年 月 日填写说明:1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目时，注明“ 无此 项” 。2、表中所有面积为建筑面积，单位为平方米。3、“营业场所及辅助、 办公用房” 中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。4、配备冰箱和冷柜的，在药品储存仓库的备注栏中说明冰箱和冷柜的数量及容积。申请筹建应提交申请材料的示范文本：开办药品零售企业申请材料审查单 申请人名称审 查 内 容 审 查 结 果筹建申请 有 无拟办企业从业人员花名册 有 无企业法定代表人或负责人学历证明原件、复印件及个人简历原件与复印件一致，简历真实 原件与复印件不一
5、致简历不真实 企业质量管理负责人学历证明原件、复印件及个人简历原件与复印件一致， 简历真实 原件与复印件不一致简历不真实 企业质量管理机构负责人、质量管理员学历、职称证明原件、复印件及个人简历原件与复印件一致， 简历真实 原件与复印件不一致简历不真实 执业药师或从业药师或药师或驻店药师执业证书原件、复印件原件与复印件一致 ，真实有效 原件与复印件不一致不真实，无效 企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人、质量管理员有无药品管理法第76 条、83 条规定情形无 有 工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准通知书有 无 拟设营业场所、仓库平面布局图及周边卫 有 无 生环境情况拟经营用设备、仓
6、储设施一览表 有 无 拟办零售连锁企业的，提供各药店基本情况表有 无 拟办零售连锁企业的，提供各药店人员情况表有 无 零售连锁企业申办加盟店的，提交加盟协议有 无 审查人意见： 签名： 时间： 年 月 日审查单位意见：时间： 年 月 日（盖章）验收申请提交以下材料示范文本：开办药品零售企业验收申请材料审查单拟办企业名称审 查 内 容 审 查 结 果验收申请 符合要求 ；不符合要求药品经营许可证申请审查表 符合要求 ；不符合要求企业自查报告 符合要求 ；不符合要求工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准通知书符合要求；不符合要求企业组织机构框图 符合要求；不符合要求企业从业人员名册及依法经过资格认定的药学及相关专业技术人员资格证书及聘书复印件符合要求；不符合要求企业法定代表人（或企业负责人）、质量负责人、质量管理机构负责人及质量管理员任命文件；符合要求；不符合要求企业负责人员和质量管理人员情况表 符合要求；不符合要求质量负责人、质量管理机构负责人及质量管理员原单位出具的辞职或不在原单位工作的证明文件符合要求；不符合要求企业验收养护人员情况表 符合要求；不符合要求企业经营设施、设备情况表 符合要求；不符合要求企业质量管理文件目录 符合要求；不符合要求
