1、急性胸痛,胸痛分诊原则,病史：胸部器官缺血缺氧 炎性病变 胸腔占位病变 物理、化学刺激等,初次评估,ABCs,判断有无危及生命的情况,心绞痛急性心肌梗塞肺栓塞自发性气胸主动脉夹层等,分类别|分科,安置于相应的区域,再次进一步评估,再次评估,诱发因素：紧张、劳累、饱餐等,胸痛部位：心前区、胸背后等,胸痛性质：刀割样、撕裂样等,伴随症状：恶心、呕吐、呼吸困难、发绀、寒战等,缓解或加重因素：用药、休息有无缓解,相应的实验室检查：EKG等,急性冠脉综合征,分类：不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死冠心病猝死,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,诊断,治疗,心肌梗死,定义,病
2、因及发病机制、病理,临床表现,先兆症状体征,疼痛全身症状胃肠道症状心律失常、休克、心衰,24h内最多见,室性心律失常多见,心肌梗死,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,实验室及辅助检查,心肌酶谱血常规血沉,心电图心超放射性核素,急性心肌梗死的临床表现心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变,肌酸磷酸激酶（CK） 48h升高，23d恢复正常CK同功酶（MM、BB、MB） 脑肾BB骨骼肌MM心肌MBCK-MB 312h升高24h达峰值4872小时恢复正常（12h一次共3天）肌钙蛋白T 312h升高，12h2d达峰值，514d恢复正常（胸痛后12h至少1次）肌钙蛋白I 312h升高，24h
3、达峰值，510d恢复正常（胸痛后12h至少1次）乳酸脱氢酶（LDH） 10h开始升高，2448h达峰值，1014天恢复正常,特征性改变动态演变定位,心肌梗死,心肌梗死,定义,病因及发病机制、病理,临床表现,实验室及辅助检查,诊断要点,临床表现心电图心肌酶谱,鉴别诊断,危险性评估,心肌梗死,治疗护理要点,原则早发现，早治疗尽快恢复心肌灌注保护和维持心脏功能防止并发症,心肌梗死,治疗护理要点,原则策略院前急救住院治疗恢复期,迅速转运急救措施休息吸氧硝酸甘油心律失常,急诊室的治疗,目标取在 对疑似AMI的患者应该争10min内完成临床检查，描记18导联心电图（常规12导联加V7V9、V3RV5R）并
4、进行分析，对有适应症的患者在就诊后30min开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）。,心肌梗死,治疗护理要点,原则策略院前急救住院治疗恢复期,监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他,休息 吸氧 饮食 缓泻剂保持大便通畅 阿司匹林,心肌梗死,治疗护理要点,原则策略院前急救住院治疗恢复期,监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他,哌替啶（度冷丁） 硝酸甘油微泵静注 亚冬眠治疗 心肌再灌注,心肌梗死,治疗护理要点,原则策略院前急救住院治疗恢复期,监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭
5、其他,介入治疗 PTCA+支架 溶栓 移植,心肌梗死,治疗护理要点,原则策略院前急救住院治疗恢复期,监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他,室早 室速 室颤 窦缓 AVB,心肌梗死,治疗护理要点,原则策略院前急救住院治疗恢复期,监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他,主动脉夹层动脉瘤,定义,病因及病理生理,临床表现,诊断,治疗,主动脉夹层动脉瘤是血液渗入主动脉壁分开其中层形成的夹层血肿。可引起剧烈疼痛、休克和压迫症状；如病变侵犯主动脉大分支，则相应的脏器可发生缺血症状；如瘤体继续扩大，可向动脉壁外膜破裂而引起大出血。是一种危急的主动脉
6、疾病。据统计其发病率为50-100人10万.年，90%伴有高血压。,主动脉夹层动脉瘤,主动脉夹层动脉瘤,病因,病理生理,中层囊性坏死动脉粥样硬化高血压病,动脉内膜破裂、动脉壁剥离和血肿在动脉壁中间蔓延扩大，是夹层动脉瘤的基本病理发展过程。造成内膜破裂的主要因素有： 1. 主动脉壁中层有病理改变 2.心脏搏动引起主动脉活动造成弯曲应力3.左室射血对主动脉壁的冲击力,主动脉夹层动脉瘤,分型,根据内膜撕裂部位和扩展程度，分为三型：型：内膜破口位于升主动脉近心端，而夹层病变扩展至腹主动脉；型：内膜破口同型，但夹层扩展仅限于升主动脉； 型：内膜破口位于降主动脉峡部，而夹层扩展累及降主动脉，称甲 型，扩展
7、累及腹主动脉称乙型。,主动脉夹层动脉瘤,定义,病因及病理生理,临床表现,症状体征,多发于男性，男女之比约为2-3:1，年龄以45-60岁居多，90%伴有高血压。本病分急性期（发病2周内）亚急性期（发病3-4周）慢性期（发病4周以上）急性期多见，临床症状危重。慢性期少见，多为幸存者，临床症状较轻。,主动脉夹层动脉瘤,定义,病因及病理生理,临床表现,症状体征,突发性前胸、后背或/和腹部剧烈疼痛，多为刺激、撕裂或刀割样疼痛，难以忍受。病人烦躁不安，大汗淋漓，这是内膜突然撕裂的表现。转移疼痛可由前胸或沿后背胸椎旁向腰部或下腹部放射，提示升主动脉或降主动脉中层剥离正在蔓延扩展，这是主动脉夹层动脉瘤的特征
8、。,主动脉夹层动脉瘤,定义,病因及病理生理,临床表现,实验室及辅助检查,心电图超声心动图MRI,X线检查CTDSA,CT、MRI与超声检查三者结合所提供的资料，足以满足决定治疗和选择手术之需要。因而，将替代主动脉造影和DSA。,主动脉夹层动脉瘤,定义,病因病理生理,临床表现,辅助检查,治疗护理要点,主动脉夹层动脉瘤,治疗护理要点,一般治疗抗休克治疗药物治疗手术治疗,监护生命体征，包括血压、心率、心律、中心静脉压、尿量，根据需要测心排血量、肺毛细血管碶压急性期应严格卧床休息烦躁不安者给予镇静剂，剧烈疼痛者给予镇痛 禁忌抗凝治疗,主动脉夹层动脉瘤,治疗护理要点,一般治疗抗休克治疗药物治疗手术治疗,
9、静脉输入全血、血浆、补液。明显低血压时可选用多巴胺、阿拉明等。,主动脉夹层动脉瘤,治疗护理要点,一般治疗抗休克治疗药物治疗手术治疗,采用降低血压、减低左室收缩力、减慢左室收缩速度、减少血流搏动对主动脉壁冲击的药物治疗。治疗目标是使血压控制在90-120/60-90mmHg，心率维持在60-75次/分，血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层动脉瘤停止扩展的临床指征,主动脉夹层动脉瘤,治疗护理要点,一般治疗抗休克治疗药物治疗手术治疗,近年来国内外学者普遍认为伴有高血压的病人，采用普萘洛尔间歇给药与硝普钠静注联合使用是比较理想的方案，前者减慢减慢左室收缩速度，后者降低血压。治疗过程中应连续监测血压、心率
10、、心律、尿量，并用微泵精确调整用药量。,肺栓塞,肺栓塞（PE）是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床和病理生理综合症，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等。 肺血栓栓塞症（PTE）是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的肺栓塞即指PTE。,血管壁损伤VESSEL WALL DAMAGE,血流淤滞STASIS,凝血功能改变COAGULATIONCHANGES,VTE基于病因学的危险因素,静脉血栓危险因素评估,肺栓塞临床表现,症状体征实验室及辅助
11、检查,缺少特异性临床表现，与栓子大小、数量、栓塞部位及患者有无心肺基础疾病相关。较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等。有时昏厥可能是唯一或手法症状。当PTE引起肺梗死时，可出现“肺梗死三联征”：胸痛、呼吸困难、咯血。,肺栓塞临床分型及治疗,分型： 大面积PTE临床上以休克和低血压未主要临床表现，即收缩压小于90mmHg,或较基础值下降幅度超过40mmHg，持续15分钟以上。 非大面积PTE不符合以上大面积PTE的标准，即未出现休克和低血压的PTE，但有部分可出现右心功能不全的表现治疗：1.一般处理与呼吸循环支持治疗2.溶栓治疗3.抗凝治疗4.肺动脉血栓摘除5.肺动脉导管碎解和抽吸6.放置
12、腔静脉滤器。,美国心脏协会,急性冠脉综合症,提示缺血或梗塞的症状,急救医疗服务（EMS）系统的评估和治疗及医院准备1.监测、支持ABC。准备进行CRP和除颤2.给予阿西匹林、并考虑吸氧及给予硝酸甘油，必要时给予吗啡3.获取12导联心电图：如果ST段抬高：通知接诊医院转诊或告知病情；注明发病时间和首次联系的医疗机构4.被通知的医院应调动医院资源应对STEMI5.如果考虑给予院前溶栓治疗、应使用溶栓备忘表,急诊科同时进行评估（10分钟）1.检查生命体征:评估血氧饱和度2.建立静脉通路3.进行简短、有针对性的病史询问和体格检查4.检查/填写溶栓备忘表；检查禁忌症5.检测最初的心脏标志物水平、电解质和凝血功能6.进行便携式胸部X线检查（30分钟）,急诊科立即进行综合治疗如果血氧饱和度94%，开始以4L/分钟速度吸氧，然后逐步调高流速给予阿西匹林160325mg（如果EMS未给予）硝酸甘油舌下含服或喷雾如果硝酸甘油不能缓解不适，静脉注射吗啡,1,3,2,再灌注目标：根据患者和中心标准制定治疗方案从进门至球囊扩张（经皮冠状动脉介入的目标时间为90分钟）从进门至进针（溶栓治疗）的目标时间为30分钟,入住监护病床评估风险状况根据指征继续给予阿司匹林、肝素和其他治疗ACE抑制剂/ARBHMG COA还原酶抑制剂（他汀类药物治疗）非高危患者：心脏病学风险分层,谢谢,
