1、,2014年8月护理文书质量反馈,LOGO,http:/ 4/36 88.8%普外一（691053）心外科（689921）肾病科（692685）血液科（691966）2.入院时间与接诊时间不符 7/36 80.05%妇科（692566）产科（693024）日间病房（692888）（692649）五官科（693078,693011）干三科（692974）3.入院当天无TPR或（和）或血压或（和）体重4.入院时或住院期间漏画大便 5/36 86.1% 心内科（691683）心内CCU（692819）骨科（690374）介入科（691331）肝病科（01032815）,各科室存在的问题,5.规定时间
2、内漏画T、P、R 9/36 75%肾病科（692094）儿外（692520,692982）干三科（674761）血液（33329）骨科（33203）普外（33335、33407）综合内科（33331）6.转科当天漏填血压或体重 4/36 88.8%产科（691385）心外科（687770）肝病科（33084）骨科（33121）7.开立医嘱测血压2/日或称体重或灌肠，体温单未体现 3/36 91.6%消化科（691746）神经外（688177）乳腺/肝移植（691461）8.入院当天血压填写不规范 3/36 91.6%普二（690838）肿瘤科（685779）肿瘤1（33344）,各科室存在的问
3、题,9.术后无血压 10.体温单脉搏和（或）呼吸填写有误11.体温单未填写诊断12.入院当天体重填写错误13.翻页无体重或血压,各科室存在的问题,液体出入量单存在问题1.出入量记录与体温单填写不符 1/35 97.2%骨科（690374）2.液体出入量总结有误或漏记 1/35 97.2%肿瘤1（33344）各种护理记录单存在问题1.护理记录单TPR与体温单不一致 4/36 88.8%神经内科（691457）内分泌（692562）传二（691892）传一（691230）2.危重护理记录单记录不及时、不准确，未突出重点 6/36 83.3%血液（33458）肿瘤1（32784）肝病科（32660）
4、骨科（33209）普外（33490）综合内科（33375）,各科室存在的问题,护理交接单 普外一（692462，请假回病房后无具体时间描述）妇科（692374，缺护士签字，请假回家后无具体情况描述）产科（692337，缺护士签字）心内科（693079，缺护士签字），中医科（李敬涛，交接单书写不详细）,存在的主要问题,要因分析,对策实施,1.护士长加强督查力度。2.文书督导员随时抽查，整改问题。3.责任到人，奖惩分明。,体温单诊断护士在体温单诊断栏录入诊断后查询时不显示由医生在病历录入入院诊断后查询时体温单诊断才显示文书组规定11月检查体温单，入院第一天体温单无诊断不扣分，从第二天开始算若无诊断则扣分。,特别说明,下月计划,重点检查体温单、护理交接单追踪检查体温单填写问题较多的科室,谢谢！,
