1、 版本：2013 年 A 版编号（企业勿填）：中国石油和化学工业知名品牌产品申 请 书产品名称：企业名称： （加盖公章）地址及邮编：联系人：联系电话： 手机：填表日期: 年 月 日 2013-4-10 公布 2013-4-10 实施中国石油和化学工业联合会填 表 说 明1、申报企业登陆中国石油和化学工业联合会网站( )或中国石油和化学工业知名品牌产品网上申报和评价系统（）下 载本申请书，申请书格式不得随意更改 变动。2、申报企业按申报产品类别填写申请书，表 1 至表 9 由申报企业填写，表 10 由 专业协会、地方行业协会或大型集团公司等推荐单位填写。所填 数 据 和 提 供 的 推 荐 意
2、见 仅 限 于 申 报 企 业 或 申 报 产 品 ，应 真 实 、有 效 。3、申报企业对 申 请 书 要 求 提 供 的 证 实 性 材 料 （如 营 业 执 照 、证 书 、检 验报 告 、证 明 和 报 表 等 ），应 按 “申请 书 及 证 实 性 材 料 目 录 ”要 求 编 写 目 录 ，不得 随 意 删 减 ，提 供 材 料 真 实 、有 效 ，并 注 明 每 类 材 料 的 页 码 。若 需 提 供 其 他 补充 材 料 ，可 在 规 定 内 容 后 进 行 添 加 。4、请 申 报 企 业 通 过 网 上 进 行 申 报 ，网 上 申 报 成 功 后 打 印 申 请 书 。
3、将 申请 书 与 证 实 性 材 料 （各 一 份 ）用 彩 色 纸 隔 开 ，沿 长 边 统 一 装 订 成 册 ，并 加 盖 申报 企 业 和 推 荐 单 位 公 章 后 上 报 知 名 品 牌 产 品 评 审 委 员 会 秘 书 处 。5、申请上报截止日期按有关规定执行，逾期不予受理。申请书及证实性材料目录序号 材料名称 页码 说明1 申请书2营业执照（申报企业如不具有法人资格， 须提供申报企业非法人营业执照、总公司营业执照及 总公司出具的授权申报企业 申请知名品牌的范围及承担相应法律责任的证明；如申请多个生产场点还应分别提供每个生产场点的营业执照。 ）3企业建立品牌培育体系及实施自我评
4、价和/或外部评价相关证明4 质量管理体系认证证书（应覆盖申报产品及生产场点）5 环境管理体系认证证书（应覆盖申报产品及生产场点）6 职业健康安全管理体系认证证书（应覆盖申报产品及生产场点）7 申报产品省级达标备案证明8省级/行业及以上质量管理奖 励证书（如省级/ 行业以上名牌 产品、质量管理奖等）9近三年获得省/行业、国家优秀 QC 小组、质量信得过班组、QC小组活动优秀企业证书10国家实验室认可，省级/行业及以上企业质量检验机构认定/认可证书11 实施先进质量管理方法奖励证书12质量专业技术人员（包括质量工程师、有 专业技术职称的质 量专职人员，有职业资格证书的分析工或 检验工等）13 清洁
5、生产审核证明14与中国石油和化学工业联合会签署的实施责任关怀承诺书、年度报告和责任关怀体系相关证明15国家明确的电石、黄磷、氯碱等能源消耗行业，企业应提供能耗达标证明16 节能减排、资源综合利用方案17 省级/行业以上科技奖励证书 （如科技进步奖等）序号 材料名称 页码 说明18 省级/行业以上新产品认定证书19 近三年纳税证明（由税务部门出具）20本产品销售额、销售量、利润数据（要求提供上年度经审计 的数据）21 近三年技改投入和科研投入的相关证明22顾客（用户）满意度测量结果证明(提供委托第三方调查顾客满意度测量结果或企业自行进行的顾客满意度测量结果）23申报产品商标（注册商标应覆盖申报产
6、品及生产场点；每个申报企业最多提供两个注册商标；如属省、市著名商 标或中国驰 名商标，应提供相关证明）24 工业产品生产许可证证书及附件（应覆盖申报产品及生产场点）25 安全生产许可证证书及附件 （应覆盖申报产品及生产场点）26 3C 认证证书（应覆盖申报产品及生 产场点）27 出口质量许可证证书28 与申报产品有关的专利证书29 产品质量认证证书30 近三年内省级及以上监督抽查检测报告31 企业标准备案证明32 质量技术监督部门认可的采用国际（国外）先进标准证明33企业参加与申报产品有关的国/行标准制修订的证明（要求提供标准的首页和前言页）34近一年省级及以上质检机构出具的检测报告（应包含评
7、价目录规定的实物质量指标）35企业关于申报产品的质量承诺（如：产品说明书、产品标识 、标志等）36 其它注：1、请提供上述证实性材料复印件一份并加盖企 业和推荐 单位公章。2、所提供的证实性材料必须真 实、有效。3、本表格式不得随意删减，增加的内容顺序添加，无法提供相关证实性材料时，请作出说明。企 业 声 明1、本申请书及附件提供的内容均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。2、本企业承诺对荣获中国石油和化学工业知名品牌的产品，进一步加强监督和管理，确保知名品牌产品的稳定性和一致性。企业法人代表（负责人）签名 年 月 日 （单位公章） 表 1 企业简介包括：企业概况，所在行业的发 展
8、前景，企 业在行业中的地位；企 业的经营成果，如：固定资产，生产能力，实现的利润，缴纳税金等情况；企 业节能减排综合利用，实施责任关怀等社会责任的实现情况，安全、环保达标等情况；企 业品牌管理、培育工作情况，如是否建立、实施品牌培育体系，品牌培育体系后自我评价和/或外部 评价结果等（可另附页）。表 2 企业基本情况企业名称详细地址企 业 网 站 域 名登记注册类型 所在省市 所属行业邮政编码 法人代表 联系电话联系人 职务联系电话 手机企业质量管理机构名称传 真 E-MAIL企 业 主 导 产 品固定资产 生产能力企业职工人数（人）其 中 技 术人 员 （人 ）其 中 专 职 质 量工 作 人
9、 员 数（人 ）是否建立品牌培育体系 否 是 企业品牌培育情况 是否实施自我评价和/或外部评价否 是 评价结果： 是 否 通 过 质 量 管 理 体 系 认 证 否 是 证书有效期至： 是 否 通 过 环 境 管 理 体 系 认 证 否 是 证书有效期至： 是 否 通 过 职 业 健 康 安 全 管 理体 系 认 证 否 是 证书有效期至： 企业管理体系 认证情况其 它 认 证 认证名称： 证书有效期至： 是否获得质量管理奖（如名牌产品、质量管理奖等）否 是奖项名称： 获奖时 间 ： 国家级省级 行业QC 活动否 是奖项名称： 获奖时 间 ： 国家级省级 行业企业质量检验机构认定/认可否 是通
10、过时 间 ： 国家实验室省级 行业企业开展质量管理情况实施先进质量管理方法 否 是 名称： 开展时 间 ： 表 2（续）是否获得科技进步奖否 是获奖时 间 ： 国家级省级 行业是否获得新产品认定证书否 是认定时 间 ： 国家级省级 行业（前三年）（前二年）企业质量创新能力情况近三年新产品产值贡献率（前一年）（前三年）（前二年）近三年科研投入占销售收入比率（前一年）（前三年）（前二年）近三年技改投入占销售收入比率（前一年）企业是否通过清洁生产审核否 是通过时 间 ： 审 核 机 构 ：签订责任关怀承诺书否 是承 诺 时 间 ：承 诺 组 织 单 位 ：发布年度报告 否 是企 业 是 否 实 施
11、责 任 关 怀建立责任关怀体系 否 是企业是否制定节能减排、综合利用方案 否 是企 业环保实施情况近三年企业是否出现质量、安全、环保事故及处理结果：否 是 处理结果：企业进行满意度测量情况是否进行顾客（用户）满意度测量否 是 实施测量单位： 测 量 时 间 ： 测 量 方 法 ： 测量结果： 表 3申报产品概述包括：产品的生产发展情况，产 品符合国家产业政策和相关政策情况，产品的国内、国际发展趋势， 产品在国内外的地位及 产品竞争力的体现等（可另附页）。表 4申报产品简况申报产品名称规格、型号前三年前二年产值 产量前一年申报产品是否注册商标 否 是 商标注册时间： 注册商标名称： 注册商标现状
12、：一般注册商标省、市著名商标中国驰名商标是否属于工业产 品生产许 可证管理 否 是 证 书 编 号 ：证书有效期至：是否属于安全生产许 可证管理 否 是 证 书 编 号 ：证书有效期至：是否属于强制性认证（ 3C） 否 是 证 书 编 号 ：证书有效期至：是 否 属 于 出 口质 量 许 可 证 管 理 否 是 证 书 编 号 ：证书有效期至：发 明 专 利实 用 新 型 专利是 否 具 有自 主 知 识 产 权 否 是 申 报 产 品 获得 专 利 项 数外 观 专 利申 报产品达标备 案情况未进行 进行 时间： 备案受理机构： 产 品质量认证 情况未进行通过 时间： 认证机构： 通过其他许可、认证情况及时间表 4（续）
