1、 批准文号： 医 疗 机 构 校 验 申 请 书申 请 单 位 ： （章） 法 定 代 表 人 ： （章）（主要负责人）登 记 号 （医疗机构代码）申 请 日 期 年 月 日附表 14-1-1填 表 说 明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、附表 14-2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表 14-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表 14-2 服务对象：填写要求同 4。6、附表 14-2 法定代
2、表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。7、附表 14-3 在诊疗科目代码前的口内用划 “”方式填报。8、附表 14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组） ，指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样9、附表 14-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科” 。 10、附表 14-4 在每项空格
3、中填写相应项目的人数。11、附表 14-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。 “职工总数”应为“卫生技术人员数” ， “其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12、附表 14-4-1 人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准） ，不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13、附表 14-4-1 第一行卫生技术人
4、员数应为“中医医生 ”、 “中药人员” 、 “西药人员” 、 “检验人员” 、 “护理人员” 、 “放射技术人员” 、 “口腔技术人员” 、及“其他卫技人员”之和。附表 14-4-1 第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表 14-4-2“管理人员” 、 “工程技术人员” 、 “财务人员” 、及“其他人员”之和。14、附表 14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写 “ 研究人员” 、 “ 教 学人员”中相应项目。 “其他中医 ” 指尚未评定技术职称的中医。 “其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保
5、健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15. 附表 14-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。16. 附表 14-4 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17. 附表 14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18. 附表 14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19. 附表 14-6 凡是在 1994 年 9 月 1 日以
6、前开业的医疗机构要填写此项 , 在 1994 年 9 月 1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。附表 14-1-220. 附表 14-6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。21. 附表 14-6 平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数” (365 天或 366 天) 除所得的商数。22. 附表 14-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚 12 点钟实际占用病床数 ( 即每日夜晚 12 点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚 l2 点钟以前
7、死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出元者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。23. 附表 14-6 实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚 12 点钟开放病床数总和，不论 该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故 (如消毒、小修理等)暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。24. 附表 l4-6 出院者占用总床日数；指出院者 (包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。25、附表 14-6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床
8、日数出 院 人 数 26、附表 14-6 床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数27、附表 14-6 床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数28、附表 14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。29、附表 14-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。30、附表 14-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元
9、）住院者平均住院日附表 14-2 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称： 开业日期 年 月登记号（医疗机构代码）所有制形式 （1）国营 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （6）股份制（7）股份合作制 （ ）隶属关系 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属 （6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ）主管单位名称： 服务对象 （ 1）社会 （2 ）内部 （3）境外人员 （4）社会境外人员 （ ）医疗机构地址 电 话（ ） 传 真（ ） 邮政编码姓名 性别男女 姓名
10、性别男女出生年月 年 月 专业 出生年月 年 月 专业 职务 职称 职务 职称 法定代表人最高学历 主要负责人最高学历 占地平方米面积 建筑平方米面积建筑面积中平方米业务用房面积资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 牙科诊椅数备注附表 5-3-1 诊疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注口 01.预防保健科口 0602 围产期保健专业口 02.全科医疗科 口 0603 更年期保健专业口 0604 妇女心理卫生专业口 03内科 口 0605 妇女营养专业口 0301 呼吸内科专业 口 0302
11、 消化内科专业 口 07儿科口 0303 神经内科专业 口 0701 新生儿专业口 0304 心血管内科专业 口 0702 小儿传染病专业口 0305 血液内科专业 口 0703 小儿消化专业口 0306 肾病学专业 口 0704 小儿呼吸专业口 0307 内分泌专业 口 0705 小儿心脏病专业口 0308 免疫学专业 口 0706 小儿肾病专业口 0309 变态反应专业 口 0707 小儿血液病专业口 0310 老年病专业 口 0708 小儿神经病学专业口 0709 小儿内分泌专业口 04外科 口 0710 小儿遗传病专业口 0401 普通外科专业 口 0711 小儿免疫专业口口 0401
12、.01 肝脏移植项目 口 0401.02 胰腺移植项目 口 08小儿外科口 0401.03 小肠移植项目 口 0801 小儿普通外科专业口 0402 神经外科专业 口 0802 小儿骨科专业口 0403 骨科专业 口 0803 小儿泌尿外科专业口 0404 泌尿外科专业 口 0804 小儿胸外科专业口 0404.01 肾脏移植项目 口 0805 小儿神经外科专业口 0405 胸外科专业 口 0405.01 肺脏移植项目 口 09儿童保健科口 0406 心脏大血管外科专业 口 0901 儿童生长发育专业口 0406.01 心脏移植项目 口 0902 儿童营养专业口 0407 烧伤科专业 口 09
13、03 儿童心理卫生专业口 0408 整形外科专业 口 0904 儿童五官保健专业口 0905 儿童康复专业口 05妇产科 口 0501 妇科专业 口 10眼科口 0502 产科专业 口 0503 计划生育专业 口 11耳鼻咽喉科口 0504 优生学专业 口 1101 耳科专业口 0505 生殖健康与不孕症专业 口 1102 鼻科专业口 1103 咽喉科专业口 06妇女保健科 口 0601 青春期保健专业 附表 5-3-2 诊疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注口 12口腔科 口 1401.04.02 杯状耳矫正术口 1201 牙体牙髓病专业 口 140
14、1.04.03 隐耳矫正术口 1202 牙周病专业 口 1401.04.04 耳垂畸形修复术口 1203 口腔黏膜病专业 口 1401.04.05 耳廓再造术口 1204 儿童口腔专业 口 1401.05 口唇部美容术口 1205 口腔颌面外科专业 口 1401.05.01 唇裂修复术口 1206 口腔修复专业 口 1401.05.02 唇裂术后畸形修复术口 1207 口腔正畸专业 口 1401.05.03 重唇美容术口 1208 口腔种植专业 口 1401.05.04 唇峰、薄唇增厚美容术口 1209 口腔麻醉专业 口 1401.05.05 唇珠美容术口 12010 口腔颌面医学影像专业 口
15、 1401.05.06 口角成形术口 12011 口腔病理专业 口 1401.05.07 酒窝成形术口 12012 预防口腔专业 口 1401.05.08 唇系带延长成形术口 1401.06 颌面部美容术口 13皮肤科 口 1401.06.01 颞部填充术口 1301 皮肤病专业 口 1401.06.02 颧部美容术口 1302 性传播疾病专业 口 1401.06.03 颏成形术口 1401.06.04 下颌角肥大矫正术口 14 医疗美容科 口 1401.07 面部除皱术口 1401 美容外科 口 1401.07.01 额部除皱术口 1401.01 眉部美容术 口 1401.07.02 颞部除
16、皱术口 1401.01.01 眉提升术 口 1401.07.03 面颈部除皱术口 1401.01.02 修眉手术 口 1401.07.04 中面部除皱术口 1401.02 眼部美容术 口 1401.07.05 额颞部除皱术口 1401.02.01 重睑术 口 1401.07.06 额颞面部除皱术口 1401.02.02 下睑袋矫正术 口 1401.07.07 颞面颈部除皱术口 1401.02.03 上睑下垂矫正术 口 1401.07.08 全面颈部除皱术口 1401.02.04 眼睑其他美容手术 口 1401.07.09 内窥镜除皱术口 1401.03 鼻部美容术 口 1401.07.10 面
17、部悬吊除皱术口 1401.03.01 隆鼻术 口 1401.08 乳房美容术口 1401.03.02 驼峰鼻矫正术 口 1401.08.01 隆乳术口 1401.03.03 鹰钩鼻矫正术 口 1401.08.02 乳房肥大缩小术口 1401.03.04 鼻翼缺损修复术 口 1401.08.03 乳头内陷矫正术口 1401.03.05 鼻尖美容术 口 1401.08.04 乳头肥大缩小术口 1401.03.06 鼻小柱及鼻孔美容术 口 1401.08.05 乳房下垂矫正术口 1401.03.07 唇裂术后鼻畸形修复术 口 1401.08.06 乳头乳晕重建术口 1401.03.08 歪鼻矫正术
18、口 1401.09 脂肪抽吸及腹壁成形术口 1401.04 耳廓美容术 口 1401.09.01 负压脂肪抽吸术口 1401.04.01 招风耳矫正术 口 1401.09.02 超声脂肪抽吸术附表 5-3-2 诊疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注口 1401.09.03 电子吸脂术 口 1402.02.11 牙槽骨修整术口 1401.09.04 注射器法吸脂术 口 1402.02.11.01 牙槽骨嵴修整术口 1401.09.05 腹壁成形术 口 1402.02.11.02 牙槽嵴增高术口 1401.10 会阴部美容术 口 1402.03 牙颌畸形美
19、容矫治技术口 1401.10.01 处女膜修复术 口 1402.03.01 机械性活动性矫治器矫治技术口 1401.10.02 阴道松弛缩紧术 口 1402.03.02 功能性矫治器矫治技术口 1401.10.03 阴蒂肥大缩小术 口 1402.03.03 固定矫治技术口 1401.10.04 小阴唇肥大缩小术 口 1403 美容皮肤科口 1401.10.05 包皮环切术 口 1403.01 美容皮肤术（外科）口 1401.10.06 阴茎延长术 口 1403.01.01 诊断技术口 1402 美容牙科 口 1403.01.01.01 真菌镜检技术口 1402.01 牙齿美容修复技术 口 14
20、03.01.01.02 斑贴试验技术口 1402.01.01 洁齿术 口 1403.01.01.03 皮肤活检术口 1402.01.02 牙齿修形术 口 1403.01.02 治疗技术口 1402.01.03 牙齿漂白术 口 1403.01.02.01 糖皮质激素皮损内注射口 1402.01.04 复合树脂黏结修复技术 口 1403.01.02.02 药物加压治疗口 1402.01.05 瓷贴面修复技术 口 1403.01.02.03 外用药物治疗口 1402.01.06 桩冠修复技术 口 1403.01.02.04 光化学疗法口 1402.01.07 金属烤瓷冠桥修复技术 口 1403.02
21、 美容皮肤术（内科）口 1402.01.08 全瓷冠技术 口 1403.02.01 皮肤磨削术口 1402.01.09 自凝丙烯酸树脂临时冠技术 口 1403.02.02 酒糟鼻切割术口 1402.01.10 可摘局部义齿美容修复技术 口 1403.02.03 皮肤肿物切除术口 1402.01.11 全口义齿美容修复技术 口 1403.02.04 拔甲术口 1402.01.12 即刻义齿美容修复技术 口 1403.02.05 刮除术口 1402.01.13 植牙美容修复技术 口 1403.02.06 自体表皮移植术口 1402.01.14 黏结铸造固 定 桥 美 容 修 复 技 术 口 140
22、3.02.07 腋臭手术口 1402.01.15 柔性义龈美容修复技术 口 1403.02.08 足病修治术口 1402.01.16 隐形义齿美容修复技术 口 1403.02.09 毛发移植术口 1402.01.17 套筒冠义齿美容修复术 口 1404 美容中医科口 1402.02 牙周美容技术操作 口 1404.01 针灸美容口 1402.02.01 牙龈切除术 口 1404.01.01 针刺术口 1402.02.02 牙龈成形术 口 1404.01.01.01 毫针术口 1402.02.03 牙冠延长术 口 1404.01.01.02 三棱针术口 1402.02.04 牙周骨手术 口 14
23、04.01.01.03 皮肤针（梅花针）术口 1402.02.05 根尖向复位瓣术 口 1404.01.01.04 皮内针术口 1402.02.06 侧向转位瓣术 口 1404.01.01.05 火针术口 1402.02.07 双乳头瓣移位术 口 1404.01.01.06 电针术口 1402.02.08 冠向复位瓣术 口 1404.01.01.07 水针（穴位注射）术口 1402.02.09 自体游离龈瓣移植术 口 1404.01.02 灸针口 1402.02.10 牙周引导组织再生术 口 1404.01.03 耳针术附表 5-3-2 诊疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“”代码 诊疗科目 备
24、注 代码 诊疗科目 备注口 1404.01.04 拔罐术口 1404.02 中医推拿美容 口 17结核病科口 1404.03 中药外治 口 1404.04 其他中医美容技术 口 18地方病科口 1404.04.01 穴位埋线疗法 口 1404.04.02 结扎法 口 19肿瘤科口 1405 医疗美容心理诊断及辅导 口 1406 医疗美容应用技术 口 20急诊医学科口 1406.01 物理美容治疗术口 1406.01.01 激光美容治疗术 口 21康复医学科口 1406.01.02 高频电美容治疗口 1406.01.03 冷冻美容治疗 口 22运动医学科口 1406.01.04 其他物理美容治疗
25、口 1406.01.04.01 脱毛术 口 23职业病科口 1406.01.04.02 穿耳孔术 口 2301 职业中毒专业口 1406.02 注射美容技术 口 2302 尘肺专业口 1406.02.01A 型肉毒素美容注射技术 口 2303 放射病专业口 1406.02.02 皮 肤 （ 软 组 织 ） 注 射 （ 填 充 ） 美 容 口 2304 物理因素损伤专业口 1406.03 美容文饰技术 口 2305 职业健康监护专业口 1406.03.01 文眉技术口 1406.03.02 文眼线技术 口 24临终关怀科口 1406.03.03 文唇技术口 1406.04 不良文饰修复技术 口
26、25特种医学与军事医学科口 15 精神科 口 26麻醉科口 1501 精神病专业口 1502 精神卫生专业 口 27疼痛科口 1503 药物依赖专业口 1504 精神康复专业 口 28重症医学科口 1505 社区防治专业口 1506 临床心理专业 口 29口 1507 司法精神专业口 30医学检验科口 16传染科 口 3001 临床体液、血液专业口 1601 肠道传染病专业 口 3002 临床微生物学专业口 1602 呼吸道传染病专业 口 3003 临床生化检验专业口 1603 肝炎专业 口 3004 临床免疫、血清学专业口 1604 虫媒传染病专业 口 3005 临床细胞分子遗传学专业口 1
27、605 动物源性传染病专业口 1606 蠕虫病专业 口 31病理科附表 5-3-3 诊疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注口 32医学影像科 口口 3201 X 线诊断专业 口 3202 CT 诊断专业 口口 3203 磁共振成像诊断专业口 3204 核医学专业 口口 3205 超声诊断专业口 3206 心电诊断专业 口口 3207 脑电及脑血流图诊断专业 口 3208 神经肌肉电图专业 口口 3209 介入放射学专业口 3210 放射治疗专业 口口 50中医科口 5001 内科专业口 5002 外科专业口 5003 妇产科专业口 5004 儿科专业
28、口 5005 皮肤科专业 口 5006 眼科专业口 5007 耳鼻咽喉科专业口 5008 口腔科专业口 5009 肿瘤科专业口 5010 骨伤科专业口 5011 肛肠科专业口 5012 老年病科专业口 5013 针炙科专业口 5014 推拿科专业口 5015 康复医学专业口 5016 急诊科专业口 5017 预防保健科专业 口 51民族医学科口 5101 维吾尔医学口 5102 藏医学口 5103 蒙医学口 5104 彝医学口 5105 傣医学口 52 中西医结合科附表 14-4-1 人 员 情 况（一）职工总数：120 其中卫生技术人员数： 其他技术人员数： 行政后勤人员数：25中医 主任中
29、医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 助理医师医生主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 助理医师西医医生中药 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士人员主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士西药人员检验 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士人员护理 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员人员放射技 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士术人员口腔技 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士术人员中西医结合医师 其他技师 其中：营养 师 助产士 其他技士 其中：营养士其他中医 其他初级卫技人员 其中：中医学徒 一技之长其他卫技人员研究 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员人员教学 教授 副教授 讲师 助教
