1、海口市工会困难职工建档申请审批表（一）编号： 申报日期： 年 月 日姓 名 性别 出生年月 身份证号政治面貌 民族 联系电话 低保证号工作单位 家庭住址姓名 年龄 与本人关系 工作单位 年收入(元) 身份证号家 庭 成 员1、致困原因：（如有住院，请填写）本人因 于 年 月 日至 年 月日在医院住院 天，费用总计 元，其中，个人自付（扣除国家医疗保险报销） 元。 （附单据张数： 张）2、其它原因：负责人(盖章)： 负责人(盖章)：申请人： 年 月 日申 请 原 因(本人承诺以上内容及所附材料属实，如有虚假，由此引发的一切后果由本人承担)所在单位工会意见年 月 日区工总会工联会合产会业意工见会
2、年 月 日经审核，该申请人提供的资料，符合海南省工会困难职工档案管理暂行办法第 三 章第 条 第 项规定。 负责人(盖章)：困扶难中职心工意帮见 建议建立 档案。市总工会意见附件 1：经办人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日说明：填入表格上的文字要端正。 “申请原因”填写要具体清楚，表格位置不够可填写背面。（接上页其它原因）申请原因(本人承诺以上内容及所附材料属实，如有虚假，由此引发的一切后果由本人承担) 申请人：海口市工会困难职工生活（医疗）救助申请审批表（二）申报日期： 年 月 日档案编号 在档困难职工 是（ ） 否（ ）单位名称 工会主席 工会主席 联系电话申请人姓名 性别 申请人电
3、话身份证号码 住址1、致困原因：（如有住院，请填写）本人因 于 年 月 日至 年 月 日在医院住院 天，费用总计 元，其中，个人自付（扣除国家医疗保险报销） 元。 （附单据张数： 张）2、其它原因：申请人： 年 月 日申请 原因(本人承诺以上内容及所附材料属实，如有虚假，由此引发的一切后果由本人承担)负责人(盖章)： 负责人(盖章)：所在 单位 工会 意见 年 月 日区总工会 产业工会 工会联合会意见年 月 日经审核，该申请人提供的资料, 符合海口市工会困难职工帮扶中心专项帮扶资金使用管理实施细则第 八、十 条规定。建议给予（生活/医疗）救助 元。 负责人(盖章)：帮扶 中心 意见 经办人：
4、年 月 日 年 月 日海口市总工会意 见年 月 日说明：职工应提交相关材料和证明，手续不完备不予受理。附件 2：困难城镇职工档案表格（*为必填项）*职工编号 *困难类别 *档案类型 城镇困难职工 *建档标准*姓名 *民族 *性别 *政治面貌 *身份证号 *出生日期 年龄 *健康状况 疾病/残疾类别 *工作状态 *工作时间*住房类型 建筑面积 手机号码 其他联系方式 *劳模类型 *婚姻状况 是否单亲 *医保状况*家庭住址 邮政编码 工作单位 单位性质 企业状况 *所属行业*本人月平均收入 *家庭其他非薪资年收入 *家庭年度总收入 *家庭人口 家庭月人均收入 *户口所在地行政区划 *户口类型自动算
5、出 自动算出 自动算出是否有一定自救能力 是否为零就业家庭*主要致困原因 刚性支出 其他( 文字描述)次要致困原因（0-3 项）开户银行 支行名称 银行卡号附件名称 附件类型 备注附 件备注*建档人 *审核人 录入人 自动生成无需填写*姓名 *关系（是户主的） *民族*身份证号 出生日期 自动生成无需填写 年龄 自动生成无需填写性别 自动生成无需填写 政治面貌 *月收入*劳模类型 *健康状况 疾病/ 残疾类别*医保状况 *婚姻状况 *户口类型手机号码 其它联系方式 *人员身份当前学历 入学年份 年制单位或学校单位性质 企业状况 所属行业工作状态 劳动合同签订/ 入伍时间 合同期限家庭成员信息表
6、格1备注附件 3-1：*姓名 *关系（是户主的） *民族*身份证号 出生日期 自动生成无需填写 年龄 自动生成无需填写性别 自动生成无需填写 政治面貌 *月收入*劳模类型 *健康状况 疾病/ 残疾类别*医保状况 *婚姻状况 *户口类型手机号码 其它联系方式 *人员身份当前学历 入学年份 年制单位或学校单位性质 企业状况 所属行业工作状态 劳动合同签订/ 入伍时间 合同期限家庭成员信息表格2备注-*姓名 *关系（是户主的） *民族*身份证号 出生日期 自动生成无需填写 年龄 自动生成无需填写性别 自动生成无需填写 政治面貌 *月收入*劳模类型 *健康状况 疾病/ 残疾类别*医保状况 *婚姻状况
7、*户口类型手机号码 其它联系方式 *人员身份当前学历 入学年份 年制单位或学校单位性质 企业状况 所属行业工作状态 劳动合同签订/ 入伍时间 合同期限家庭成员信息表格3备注困难农民工档案表格（*为必填项）*职工编号 *困难类别 *档案类型 困难农民工 *建档标准*姓名 *民族 *性别 *政治面貌 *身份证号 *出生日期 年龄 *健康状况 疾病/残疾类别 *劳动合同签订时间 *合同期限*住房类型 建筑面积 手机号码 其他联系方式 *劳模类型 *婚姻状况 是否单亲 *医保状况*家庭住址 邮政编码 *工作单位 单位性质 企业状况 *所属行业*本人月平均收入 *家庭其他非薪资年收入 *家庭年度总收入
8、*家庭人口 家庭月人均收入 *户口所在地行政区划 *户口类型自动算出 自动算出 自动算出是否有一定自救能力 是否为零就业家庭*主要致困原因 刚性支出 其他( 文字描述)次要致困原因（0-3 项）开户银行 支行名称 银行卡号附件名称 附件类型 备注附 件备注*建档人 *审核人 录入人 自动生成无需填写*姓名 *关系（是户主的） *民族*身份证号 出生日期 自动生成无需填写 年龄 自动生成无需填写性别 自动生成无需填写 政治面貌 *月收入*劳模类型 *健康状况 疾病/ 残疾类别*医保状况 *婚姻状况 *户口类型手机号码 其它联系方式 *人员身份当前学历 入学年份 年制单位或学校单位性质 企业状况
9、所属行业工作状态 劳动合同签订/ 入伍时间 合同期限家庭成员信息表格1备注附件 3-2：*姓名 *关系（是户主的） *民族*身份证号 出生日期 自动生成无需填写 年龄 自动生成无需填写性别 自动生成无需填写 政治面貌 *月收入*劳模类型 *健康状况 疾病/ 残疾类别*医保状况 *婚姻状况 *户口类型手机号码 其它联系方式 *人员身份当前学历 入学年份 年制单位或学校单位性质 企业状况 所属行业工作状态 劳动合同签订/ 入伍时间 合同期限家庭成员信息表格2备注-*姓名 *关系（是户主的） *民族*身份证号 出生日期 自动生成无需填写 年龄 自动生成无需填写性别 自动生成无需填写 政治面貌 *月收
10、入*劳模类型 *健康状况 疾病/ 残疾类别*医保状况 *婚姻状况 *户口类型手机号码 其它联系方式 *人员身份当前学历 入学年份 年制单位或学校单位性质 企业状况 所属行业工作状态 劳动合同签订/ 入伍时间 合同期限家庭成员信息表格3备注附件 5-1：职工（家庭成员）工作收入证明海口市工会困难职工帮扶中心：兹证明 同志,身份证号码： ，系我单位职工，自 年 月至今一直在我单位工作，目前从事 工作，其税后月薪金所得为人民币 元，年收入 元。特此证明。我单位对本收入证明内容的真实性承担法律责任。（备注：家庭成员中有工作单位的回各自单位出具的工作收入证明或银行工资流水账并盖银行章）单位公章或人事（劳资）部门盖章年 月 日1. 单位全称：_ _ _ _ _ _ _2. 单位地址：_ _ _ _ _ _
