1、邵东县人民医院麻醉科南华大学附属第一医院麻醉科规培医师彭忠,骨科高龄患者的麻醉一例,1,第,章,病历资料,病历资料,1.现病史 患者，女性，80岁。因“外伤后左髋部疼痛伴活动受限4h”就诊。摔伤时无昏迷、头痛头晕、恶心呕吐、胸闷气促等不适。 入院后完善相关检查，拟硬腰联合麻醉下行左股骨头置换术。2.既往史 有“支气管扩张”、“胸痛”病史，对头孢类药物过敏，否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”等病史。,病历资料,3.体格检查.T 36.6，HR 77次/分，Bp110/56mmHg，SpO2100%（吸氧3L/min），Ht 153cm，Wt 42kg.神清，精神可，对答切题（听力差），检查合
2、作，被动体位.伤前生活自理，一般活动不受限，评估NYHA II级.心脏体查无明显异常.肺部听诊呼吸音粗，可闻及少量干湿罗音，无咳嗽咳痰.畏惧心理,病历资料,4.实验室检查.血常规、电解质、肝肾功能等未见明显异常.PCT 、CRP 升高.凝血全套：D-二聚体8.33、纤维蛋白降解产物 24.8.肌钙蛋白：超敏肌钙蛋白T 19.42,病历资料,4.辅助检查.ECG：（9.7）左室面高电压 ST段下移 （9.8）房颤（快速心室率型） ST段下移.心脏超声：二尖瓣轻度反流、主动脉瓣、三尖瓣中度反流、估测肺动脉压增高（约44mmHg）.血管超声：双侧颈动脉分叉处、右锁骨下动脉起始处斑块形成、下肢静脉未见
3、明显异常.CT：多发腔隙性脑梗、脑萎缩；慢支肺气肿伴双肺慢性炎症、心脏稍大、冠脉钙化,病历资料,5.会诊意见.心内科：,病历资料,5.会诊意见.心内科：,5.会诊意见.神经内科：,病历资料,病历资料,5.会诊意见.呼吸内科：,2,第,章,要点分析,要点分析,病例特点1、手术的特点：创伤大、出血多、有合并肺栓塞、脂肪栓塞、骨水泥反应等风险2、患者本身的特殊性： 高龄合并冠心病、新发房颤、肺动脉高压、高凝状态合并血管斑块形成,病情评估,麻醉要点,1.严密监测心律，控制心室率，维持心肌氧供氧耗平衡，避免因情绪激动导致严重的心律失常；2.控制麻醉平面（T8），尽量避免使用严重影响呼吸功能的药物；3.中
4、心静脉置管操作轻柔、维持循环稳定，降低动脉斑块脱落风险；4.监测电解质及内环境，避免围麻醉期出现低钾血症、低氧血症；5.警惕骨水泥植入综合征的发生；6.预防恶心呕吐。,3,第,章,处理方案,处理方案,房颤的临床分类,房颤：快速无序的颤动波代替规则有序的心房电活动心室率紊乱、心功能受损、心房附壁血栓形成,表现：症状的轻重受心室率快慢的影响 治疗：抗凝、复律、控制心室率 第8版 外科学,处理方案,阻断钠通道具有膜稳定作用，降低动作电位0相除极上升速率和幅度，减慢传导速度，延长APD和ERP，对静息膜电位无影响a类 适度阻滞钠通道，以延长ERP最为显著奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺b类 轻度阻滞钠通道，
5、降低自律性 利多卡因、苯妥英钠、美西律c类 明显阻滞钠通道，减慢传导性的作用最强 普罗帕酮、恩卡尼、氟卡尼受体阻滞药抑制交感神经兴奋所致的起搏、钠和L-型钙电流增加，表现为减慢4相舒张期除极速率而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传导性 普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔延长动作电位时程药抑制多种钾电流 胺碘酮、索他洛尔钙通道阻滞药 维拉帕米和地尔硫卓,术中呕吐的原因及处理方案,恶心呕吐发生的危险因素： 年龄、术前焦虑、女性、既往晕动症、阿片药使用史 饱胃、内环境紊乱、缺氧、颅内压增高、腹腔疾病等 麻醉及手术因素不良影响 高血压、低血压、心律失常、脱水、电解质紊乱、误吸、 影响手术进程及术后
6、恢复,术中呕吐的原因及处理方案,发生机制,对患者进行危险度评分,中、高度危险,低度危险,除非临床需要，一般不需预防用药,1、预防性给药中度：运用单一药物或联合用药预防高度：考虑2-3种止呕药联合预防2、保证氧供、减少胃内容物、确切镇痛,考虑局麻或部位麻醉,首选5-HT3受体拮抗剂,防治策略,术中呕吐的原因及处理方案,出现呕吐,4,第,章,诊治经过,患者入室,中心静脉穿刺置管动脉穿刺置管,选择L2/3间隙性腰硬联合麻醉,罗哌卡因2ml+脑脊液1ml (2.5),患者术中生命体征平稳,患者安全返回病房,0.2%啊扎司琼 20mg 预防恶心，呕吐。力月西2mg，盐酸羟考酮 4mg,竞安5ml 持续泵注,氢吗啡酮0.3mg 术后镇痛,手术经过,手术经过,患者入室精神可，生命体征平稳,出现呕吐并合并血压急剧升高,谢,谢,Thank you,
