1、高龄非心脏急诊手术麻醉,浏阳市 人民医院 麻醉科 戴璋,病例报告,病史特点： 谭某，住院号546284，男，69岁，74公斤,173CM，腹痛伴呕吐一天入院。 拟行剖腹探查术于18：30带硝普钠入手术室,入院诊断,腹痛查因：肠系膜血管栓塞？风心病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，心脏扩大房颤，心功能级慢阻肺高血压三级极高危组左肾萎缩，慢性肾功能不全腹主动脉支架腔内隔绝术后,病例报告,既往史： 反复住院出院，出院在家一般家务活动，娱乐活动可！ 2016年因风湿性心脏病于湘雅内科住院。诊断： 风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全,长期口服华法林现已停，停服时间不详， 慢阻肺，高血压多年，现高血压三级极高危组，服
2、用硝苯地平等治疗， 呼衰，心衰， 肾功能三级，左肾萎缩， 腹主动脉支架术后，今年三个月前心梗，心衰，呼衰！,病例报告,病例报告,辅助检查：血常规：WBC 11.43109/L，N 92.8%，CRP 4.5mg/L。生化全套：K 3.6mmol/L，血糖 5.49mmol/L， 肌红蛋白131.9Ug/L，LDH 420U/L,CK-MB 24IU/L，AMY 181U/L,BNP2222,Der1.7。心电图：房颤伴室早。立位平片：心影增大，左肺门增大，肺部感染肺气肿。凝血检查正常。,病例报告,白细胞11.43109中性粒细胞10.06109,PaO277mmHGCO242mmHG标准碳酸盐
3、25.3氧饱和度95,尿酸486毫摩尔CK-MB24毫摩尔LDH420毫摩尔肌红蛋白131.9毫摩尔氯90毫摩尔,病例报告,能不能手术？,怎么麻醉？,病例报告,入手术室查体：T 38.50C,R 25-30次/分 ,P 135次/分 ,体重74kg ,身高170cm。心室率145次/分 Bp 198/124mmHg SPO2 91双肺听诊无干湿啰音，呼吸音粗，心律不齐，二尖瓣区双期杂音3-4/6。一般情况差，神清、精神差，端坐位（不愿平卧），极其痛苦面容，心律不齐、蛙状腹。,病例报告,麻醉术前评估ASA级E代谢当量4心脏风险高危 三个月前心梗，高龄，既往心衰，房颤，瓣膜病高血压，肾衰。CKMB
4、超正常。手术风险高危 急诊高危腹部手术，高龄，既往严重心肺疾病，手术时间延长，可能大量失血失液，内脏损伤，牵拉反应。,病例报告,麻醉方式 气管插管全身麻醉术前用药 未使用术前药物抗炎方案 头孢哌酮舒巴坦 生长抑素,病例报告,手术方式绕脐腹正中入路剖腹探查平卧位预计手术时间2小时预计出血100毫升,病例报告,术中监测开放上肢外周静脉，右颈内静脉穿刺置管无创血压监测，呼气末正压二氧化碳监测，脉搏氧饱和度监测，心电图监测，气道压监测 建立桡动脉测压,病例报告,麻醉诱导：硝普钠静脉滴注5ug/min，西地兰0.4毫克250ml静脉缓慢滴注，面罩纯氧吸入，流量6L/min。阿曲库铵50毫克，丙泊酚60毫
5、克，舒芬太尼30微克，同时吸入七氟烷1.5。三分钟后血压130/75mmHg，可视喉镜插入7.0号气管导管。插管后心率139次每分，脉率145次每分，血压135/90mmHg，双肺呼吸音粗，二尖瓣区双期杂音减弱，西地兰稍快滴注，吸入七氟烷维持2，一分钟后维持于心率脉率相等于108次每分，停硝普钠。容量控制机械通气，VT400ml，RR12次每分，PEEP4厘米水柱，气道压21cmH2O，呼吸末CO2维持于38mmHg。,病例报告,麻醉维持：吸入七氟烷1.5。静脉泵注丙泊酚200毫克每小时，瑞芬500微克每小时，卡肌宁12毫克每小时，艾司洛尔5毫克每小时，利多卡因80毫克每小时，手术开始时舒芬5
6、0微克静脉注射，手术历时1小时，术中探查时，血压下降100/75mmHg,静脉滴注间羟胺10毫克，减慢维持药物及利多卡因。术中血压维持于150/100mmHg到130/80mmHg之间，房颤，心率130bpm到100bpm之间。,病例报告,术中容量管理 麻醉时间96分钟，手术时间60分钟 输液种类：乳酸钠林格液 输液量1500毫升 出血50毫升 尿量150毫升,病例报告,麻醉苏醒及转归： 术毕静脉注射曲马多100毫克，带气管导管回ICU，回ICU时血压150/100mmHg,心率105bpm，房颤，呼叫能睁眼，呼吸不规律，耐受气管导管，三小时后拔除气管导管，三天后出ICU，一个月出院。,二氧化碳分压55mmHg氧分压55mmHg血糖8.5AB35.7SB31.9PH7.42乳酸0.9,尿酸 518CK-MB 23LDH 469肌红蛋白 269,麻醉管理中哪些不足？,谢谢聆听！,
