1、病例标题：糖尿病病例讨论关键词：提供人：张春粉医生 | 来源：三门峡市卢氏县中医院 | 时间： 2016-06-15口渴 半身不遂 心慌气短*关键词最少写 3个（自定义 ）投稿者信息姓氏： 张 春粉 病例来源： 卢 氏 县 中医院联 系 电话 ： 18803986390常用 邮 箱： 备 注：患者一般信息及病史 简 介 杨 某某年 龄 ： 67岁 性 别 ：女主 诉 ： 口渴多 饮 两年，伴 头晕 、心慌气短 6天 。现 病史：2年前患者无明 显 原因出 现 口渴多 饮 ， 经检查 以 “糖尿病 ”为诊 断，未 规 律服用降糖 药 物，血糖控制不理想。 6天前患者出 现 心慌，气短， 头晕 ，
2、乏力， 院外未做 检查 及服 药 治 疗 。今日 为 求 进 一步治 疗遂来我院就 诊 ， 门诊 遂以 “消渴 ”为诊 断收入我科。入院症 见 ：口渴多饮 ，小便次数增多。心慌气短， 动则 加重， 头晕 乏力 。 发 病来 ,神志清，精神差， 纳 可 ,夜眠差。 按照糖尿病病程，目前降糖方案，并发症出现时间及程度、分期，目前主要症状来表述病史 简 介既往史： 脑 梗塞病史 5年，共复 发 3次， 遗 留左 侧 肢体活 动 不遂；高血压 5年，最高血 压 180/100mmhg，口服硝苯地平 缓释 片，血 压 控制不理想；腰椎 间盘 突出病史 3年，白内障 2年。家族史：家中无 类 似病史及家族
3、 遗传倾 向的疾病。个人史： 成年 结 婚，配偶健康，育 1子 2女，均体健。月 经 史： 4 6天/20 30天 /13岁 /1999年 8月 10日量少，无痛 经 及人流史，孕 3产 3。体格 检查生命体征、心肺腹： 身高： 160 cm； 体重： 71 kg； BMI： 28.5 ； 腰 围 ： 27 cm T 36.0 ； P 96次分； R 20次分； BP 130 / 80 mmHg神志清楚，精神一般， 查 体合作。体 态较 胖，行走不 稳 ，偏 瘫 步 态 ，全身皮肤粘膜完整， 颜 色未 见 异常，多汗，瞳孔等大，光反射敏感， 视物不清。 颈 部：气管居中，肝 颈 静脉回流征阴性
4、，甲状腺正常。呼吸规 整， 节 律 较 快。肺部：双肺呼吸音增粗，无胸膜摩擦音。心 脏 ：心前区无隆起，心尖搏 动 正常，心 浊 音界正常，心率 96次 /分，律 齐 ，各瓣膜听 诊 区未 闻 及 杂 音，无心包摩擦音。 神 经 系 统 ：四肢感 觉 未 见减退，左 侧 肢体肌力 4级 ，肌 张 力偏高；右 侧 肢体肌力 5级 ，肌 张 力正常；双 侧 Babinski征阴性。其他：实验 室 检查 用 “”或 “”标注异常检测值；单位；注明 “正常 ”值，未检查项目检测值 (用 “”或 “”注明 )血糖 空腹血糖 15.6mmol/L，糖化血 红 蛋白 9.9%，血常 规 WBC 6 10*9
5、/L， RBC3.8 10*9/L， PLT 205 10*9/L肝功能 ALT 30， AST 27， 总 蛋白 57.9g/L，白蛋白 38.1g/L肾 功能 BUN7.84mmol/L CRE:45umol/L电 解 质 K+3.47mmol/LNa+135.5mmol/L Cl-99.6mmol/L Ca+1.24mmol/L血脂 TG:3.54mmol/LTC:5.39mmol/L,HDL:0.95mmol/L,LDL:3.66mmol/L胰 岛 素， C肽 因条件限制未做尿常 规 蛋白 （ +-） 15mg/dL, 尿糖（ 2+） 250mg/dL， 颗 粒管型（ -）24小 时 尿蛋白定量 未 监测甲状腺功能 T3， T4， TSH未 监测其他 同型半胱氨酸 17umol/LBNP153pg/ml辅 助 检查常 规检查 ： 心 电图 ：心肌呈缺血性改 变颅脑 MRI： 1、 脑 干梗塞； 2、多 发 腔隙性 脑 梗塞并脱髓鞘改 变糖尿病并 发 症的 检查 ：心 脏 超声： 见 后胸部正位片：心影增大。 从大血管（颈部、下肢）到小血管（眼底、肾脏）、神经病变（心电图、神经传导速度）依次来写。检查结果只需要写出结论即可，无需赘述。辅 助 检查图 片粘 贴处 ：
