1、厦门大学研究、教学、测试用动物申请使用表申请使用表名称：主要申请人（姓名）： 联系电话：单位名称： 电子邮箱：单位地址： 传真：行政助理（姓名）： 联系电话：动物研究合作单位如果无合适选项，请选此栏 若适用，请填写下列信息： 厦门大学所属单位 非厦门大学所属单位 （如选此栏，请填写以下信息）单位名称单位地址项目负责人联系电话基金信息注：一份协议可能涵盖一个以上的基金项目选择“是”或“否” （申请中的基金不填项目号和起止时间） 否 是 申请中的外部基金（提供申请首页复印件） 否 是 获批的外部基金（提供申请首页复印件及厦门大学项目卡号） 否 是 内部基金（提供厦门大学项目卡号）项目来源 1：项目
2、号： 项目起止时间：项目名称：项目来源 2：项目号： 项目起止时间：项目名称：项目来源 3：项目号： 项目起止时间：项目名称：该项目/研究所使用的独特动物是否无法从商业途径获得的？ 否 是如果是，在这些动物遭遇意外（如地震、火灾或人为破坏）而死亡时你是否有办法重新获取这些动物? 否 是 （相应在下面选项中作出选择）a. 如果不能，这种损失会对该项目产生多大的影响？b. 如果可以，重新获取这些动物（如冻存的胚胎、从合作者处寻求等）需要多少经费？申请使用表填写指南厦门大学实验动物管理伦理委员会是由活体动物使用者和非专业人员组成。考虑到委员会委员不同的专业背景，请使用通俗易懂的语言进行描述。1. 简
3、要描述所推荐课题的总体及具体目标。2. 简要描述所推荐课题与人类和/或动物健康的关联，以及课题的社会意义。4. 进行动物实验的理由，以及“替代、减少、优化”的 3R 原则（Replacement; Reduction; Refinement）：对使用动物做实验提供科学论据是法律、道德和伦理的义务。包括具体的需求物种、已认真考虑过减少使用动物及减少动物痛苦的实验方案。基于上述前提，请填写下列信息。4a. 该申请使用表所述程序中有没有不使用动物的替代方案？如果有，为何不考虑使用该替代方案？4b. 本实验在避免动物的疼痛和苦难方面（包括减少疼痛和危险性等）作了哪些尝试？4c. 解释所选物种为什么是实
4、施该项目的最佳物种，如以解剖学、生理学或其他特征/因素作为参考条件对物种的选择作出一个科学的解释。4d. 请证明已将实验动物数量控制到实验所需的最低值。 （可列举参考文献等证明)5. 活体动物实验：（需要动物中心工作人员操作的填 5a，研究者自行操作的填写 5b，5c 以下均需填写）5a.1. 列出实验动物中心技术人员需要在实验动物上进行的所有操作：（例如血液采集、安乐死等，如果没有请输入 N/A）5a.2. 如果存在专业的实验步骤，如超出标准的饲养方法、血液采集、抗体制作等，请提供实验动物中心具体技术人员的联系方式：5b. 列出研究者将会在动物身上进行的所有实验操作及清晰详尽的实验方案步骤（
5、外科手术的或非外科手术的） 。若本协议包含不止一个实验模式动物及基于此的实验步骤，则每种模式动物均需有详尽的实验方案。对于复杂的实验方案可以采用流程图或时间线的方式来表达。5c. 实验试剂的管理是否在实验动物身上使用非麻醉剂/非止痛剂或诸如抗体、微生物剂、慢病毒载体等其他化学剂？ 否 是（如果是，请填写下列表格）种类 化合物 溶剂 剂量（mg/kg） 给药途径/位置 体积 频率/间隔时间5d. 血液采集是否会从活体动物采集血液样本？ 否 是（如果是，请填写下列表格）在血液采集过程中是否会使用麻醉剂？ 否 是（如果是，请完成问题 9）物种 部位 体积 频率5e. 外科手术程序是否会在活体动物上进
6、行外科手术？ 否 是物种 致死性手术 单次手术（术后动物存活） 多次手术（术后动物存活） 所有涉及啮齿类动物手术且术后动物存活的实验，请填写下列表格：你可以在“其它”选项中描述该实验与被选项目的区别。动物准备） 地点 由实验动物中心指定 其它（详述）：） 实验步骤（选择所有需要申请的步骤） 禁食（如果禁食，请指出持续时间）： 无菌巾 脱毛 无菌器械 皮肤准备（使用香皂和酒精交替擦拭） 其它（详述）：术者准备） 地点 由实验动物中心指定 其它（详述）：） 实验步骤（选择所有需要申请的步骤） 手部擦洗 实验服 无菌衣 无菌手套 鞋套 帽子 口罩 其它（详述）：器械准备/消毒） 实验步骤（选择所有需
7、要申请的步骤） 高压灭菌锅 无菌缝合线或皮肤缝合钉环氧乙烷气体 冷灭菌剂 其它（详述）：） 同一阶段在数只或一组啮齿类动物上进行的外科手术手术器械在拆封后或重新消毒前的使用次数（在不同啮齿类动物身上） （注：建议 3-4 只实验动物/消毒包）：手术间） 地点 由实验动物中心指定 其它（详述）：） 实验步骤（选择所有需要申请的步骤） 表面消毒（术前、术后） 手术巾 其它（详述）：术后护理：） 下述何种情况将使用止痛药： N/A （简单手术，如组织移植、微型渗透泵植入、外周血管置管等） 是 （如果是，完成问题 9，缓和疼痛/痛苦） 否 （如果否，请就 E 类别的动物在问题 11 中给出一个科学的解
8、释） 伤口缝合线/缝合钉的拆除：（请注意手术后的观察和护理记录需持续到伤口愈合拆线之后） 手术后 14 天之内（包括 14 天）拆线 其它（详述）：） 动物苏醒期间的看护人员： 实验动物中心技术人员 研究者 动物预计将在 15 分钟内苏醒 动物苏醒时间预计将超过 15 分钟如何保持动物体温？ 加热水循环装置 电加热装置（动物每 15 分钟翻转一次以防止烫伤） 其它（详述）：指出苏醒后食物、水的供给措施 食物和水将在苏醒后 2 小时之内供给 小时内喂食用水浸泡的食物（标明时间） 小时内用长管喂食（标明时间） 其它（详述）： 食道流食疗法 静脉补液疗法 营养增补5f. 肿瘤、细胞株、组织移植是否会
9、将肿瘤、细胞株或组织移植到实验动物体内？ 否 是 （如果是，请填写下列 1-5 栏）1） 明确来源或供应商信息：2） 每只实验动物将收获几次肿瘤？3） 请提供预计收获肿瘤的最大尺寸（ cm）4） 移植的细胞株是否含有人类或动物病原体？ 否 是 （如果是，请指出移植的时间，以及所有病原体是否明确）5） 实验所用的细胞株之前是否在本中心的其它动物身上使用过？ 否 是5g. 特殊饲养要求该研究在环境因素上是否需要提供实验动物许可证管理办法之外的特殊饲养条件（代谢控制饲养、笼子更换频率、温度、湿度、照明等）？ 否 是（如果是，请详述所需参数，并说明科学依据）实验过程中是否需要禁止或限制水供应？ 否 是
10、（如果是，请详述所需参数，并说明科学依据）实验过程中是否需要提供经过特殊处理的水？ 否 是（如果是，请详述所需参数，说明科学依据，并落实提供该种水的责任人）实验过程中是否有超过 24 小时的禁止或限制食物的供给（不包括术前禁食时间）？ 否 是（如果是，请详述所需参数，并说明科学依据）实验过程中是否需要特殊处理的食物？ 否 是（如果是，请详述所需参数，说明科学依据，并给出贮存食物的地点、可存储量）是否存在不需要实验动物中心技术人员对实验动物提供饲养照顾的情况？ 否 是（如果是，请填写下列 1-4 栏）1） 列出所有由实验人员自行饲养实验动物的实验阶段：2） 明确列出将对实验动物进行饲养的人员名单
11、：3） 明确指出饲养交接的时间点和持续时长：4） 阐明存在上述饲养交接的必要性：5h. 限制该项目是否会对清醒的实验动物进行身体上的限制（如输液夹、项圈等）？ 否 是（如果是，请填写下列 1-4 栏）1） 阐述对实验动物进行身体上限制的科学理由：2） 描述身体限制的方法（包括食物和水的摄取）：3） 指出进行限制的持续时间和频率：4） 详述给实验动物加装管制设备的步骤及使实验动物在管制设备中保持镇静的方法，以确保实验动物在管制设备中的舒适度：5i. 实验动物使用场所针对实验动物的所有实验操作是否都在实验动物中心的实验室中进行？ 否 是（如果否，请完成下一个表格）注：在没有得到实验动物中心提前许可
12、的前提下，动物在实验动物中心实验室之外的任何地方停留不得超过 12 小时。实验步骤 实验地点物种 致死性手术 存活性手术 安乐死后的组织采集其他步骤（详述）院系楼号 实验室号 预计停留时间6. 疼痛/痛苦分类请注意：所有会引起人类感到疼痛或痛苦的实验步骤在其它动物身上也会有相同的效果。如果对以下分类存在疑问，请联系动物实验中心的兽医专业人员或实验动物管理伦理委员会办公室专员以寻求帮助（电话 0592-2185817）： C 短暂的、轻微或无疼痛/痛苦：实验步骤将不会引起疼痛/痛苦感，或者不需要用到缓解疼痛的药物。可能包括以下情况：a）出于实验目的仅需固定动物；b）简单的非侵害性实验，如注射（皮
13、下，静脉，腹腔，肌肉注射）无毒的物质或者从外周血管采集血液样本；c）对动物自然习性的观察；d）无明显的管制或无毒性刺激或可使之逃脱的行为测试；e）标准的可使动物迅速失去知觉的安乐死方法。 D 可被药物控制的疼痛/痛苦：实验步骤中将使动物产生可用适当的麻醉剂、镇痛剂或镇静剂来缓解的疼痛/痛苦。可能包括以下情况：a）外科手术；b）对昏迷状态的动物进行短暂性管制和/或施以轻微的外部压力；c）对功能缺陷的诱导，如会引起疼痛感的肿瘤、辅助剂引起的活跃的炎症反应、青光眼、心脏衰竭；d）眶后血的采集；e）对麻醉状态的动物进行较长时间的管制和/或施以较大的外部压力。 E 不能用药物控制的疼痛/痛苦：实验步骤中
14、将使动物产生疼痛/痛苦，且因为麻醉剂、镇痛剂或镇静剂的使用将会影响实验过程、实验结果及对实验的最终解释，而无法缓解所引起的疼痛/痛苦。可能包括以下情况：a）疼痛研究；b）可以导致持续性临床症状的毒性试验，且可靠的科学证据表明，兽医干预将使这种临床症状无法出现；c）毒品/酒精戒断模型；d）以动物死亡作为实验终点评判的实验。请对实验过程中引起被实验动物疼痛/痛苦且不使用药物来缓解这些痛苦的必要性进行解释。7. 动物数量7a. 完成下列表格，指出本申请使用表中，承受每一级别疼痛/痛苦的动物的总数。 （注：不是每年的动物数量）本协议中所需要的动物数量 动物总数物种C D E（实验动物总数需与申请的实验
15、动物数一致） 总数7b. 使用实验动物数量的论据：实验动物数量主要基于可靠的实验设计和统计学原则，适当的情况下需要提供一份统计学参考证明。课题负责人需要明确指出不同实验目的所需的实验动物数量、实验小组数量及每个实验小组所需的实验动物数量。如果无法提供一份统计学参考证明，那么需要提供其它合适的评判标准，如近期文献中的标准或者专业的实验技术要求。需要明确指出所有预料中的动物损失。本项目先前完成的实验不能够作为论据来证明其本身。建议在说明中使用表格或流程图，以利于实验动物委员会工作人员的核查。7c. 实验动物的来源 外部供应商 不属于厦门大学实验动物中心的动物 课题负责人培育的动物 由其它协议转入
16、由厦门大学实验动物中心培育的动物 其它：7d. 如果该协议是对之前到期协议的更新，更新的协议中是否有用到之前协议中提及的实验动物？ 否 是（如果是，请回答下述问题）请提供即将到期的申请使用表中现存的、将会在更新协议中使用的动物数量。请确定这些动物已经在表格 7a 中登记，并且在表格 7b 中已给出使用论据。7e. 如 7a.中提及的实验步骤涉及可缓解/或不可缓解的 D 类或 E 类疼痛/痛苦，则必须确定没有其它的替代方法（如减少一点疼痛/痛苦的方法） ，并阐明已有实验步骤如何尽量避免了实验动物受到不必要的超长时间的疼痛/痛苦？8. 动物护理和监管由实验人员完成 鉴于一份申请使用表中可能存在多个
17、不同的实验模型，如果不同模型的动物监管计划有明显不同，请分别回答这一部分问题。8a. 动物监管-选择所有使用选项（注：实验动物中心专员负责记录在日常管理中动物出现的一切突发症状、疾病及反常行为）1） 协议内容包括了繁殖和或全部实验步骤（如标本或组织采集） ，因此研究人员不会介入常规的监管工作。 （该情况请回答问题 8d.） 协议内容包括自发疾病的发生发展过程。 （该情况请回答问题 8e.） 协议内容包含免疫系统受损伤的动物。 （该情况请回答问题 8f.） 协议中涉及化合物或感染物质的使用，因此课题组需要监管动物的不良反应。 不论是否涉及外科手术，实验步骤完成后，课题组需要监管动物的不良反应。
18、协议中涉及日常管理观测之外的特殊监管需要，将付费请实验动物中心专员代为执行。2） 请阐明该协议中所述实验步骤中，为确保实验动物不承受实验所带来的痛苦或不适所需的监管频率。 每天多于 1 次， 小时/次 2-3 次/周 2 周/次 每天 1 次 4-6 次/周 1 月/次 其它（详述）：3） 申请使用表中所描述研究实验的终点是什么？预计达到实验终点所需的时间？8b. 什么临床现象将最有可能作为申请使用表中所提及的实验步骤的实验结果出现？（注：实验中需要记录实验动物的体重、体温及肿瘤大小，以便日后检查。 ） 体重-选择此项者，请指出称重的频率， 体温-选择此项者，请指出测量的频率， 肿瘤大小-选择
19、此项者，请指出测量的频率， ，及被允许的最大肿瘤尺寸 心率 食物/水的摄取量 呼吸 皮毛状况 活力水平 整体外观 其它（详述）8c. 提前剔除准则-提供提前剔除试验中受伤或虚弱动物的标准，或者在实验终点前加强监测力度。如自残、戒备、叫喊（无论是否由疼痛刺激引起） 、身体卷曲、不活跃、嗜睡、皮毛粗糙（失去光泽度） 、正常反射能力丧失、对轻微刺激无反应、心跳及/或呼吸频率变快、长于 24 小时的厌食症状、大于 20%的体重减少、相比对照组体重增加缓慢、身体器官组织的损伤（身体肿胀、发红、排泄异常） 、肿瘤大小损害正常功能等。包括剔除动物的处置或增加监测的具体计划。8d. 如果需要建立本实验动物中心
20、之前未使用过的转基因、基因敲除或突变动物的品系，请对该品系动物有哪些已知或者可预测的/潜在的健康或行为问题做简要描述。如果其表型目前还不可知，请陈述针对该品系生长过程中可能出现的任何会引起疼痛或不适的表型进行监控的计划。如果所有的可能性都无法被预期的话，请陈述这个事实。8e. 如果协议中包含了自发性疾病动物模型，请简要描述疾病发展的时间曲线、任何已知的或者可预测的/潜在的健康或行为问题发生的时间曲线。如果该疾病发展的进程不可知，请陈述针对该疾病发展过程中可能出现的任何引起疼痛或不适的症状进行监控的计划。8f. 如果该协议中包含了使用免疫功能不全的动物，如免疫缺陷品系（无毛的/无胸腺的、SCID
21、、Rag）或诱导性免疫缺陷（全身放射、投放化学物质、免疫系统器官切除） ，这些动物是否要饲养在无菌环境中？ 是 否（如果否，请提供将动物饲养在非无菌环境中的科学论据）9. 疼痛/痛苦的缓解。针对 D 类疼痛/痛苦实验过程，如果可能引起超过短暂或轻微程度的痛苦，则需提供以下信息：详述实验前后的准备工作（如止痛剂、镇静剂等）并详述实验过程中麻醉的诱导和维持。对于多重步骤的实验，请分述每个实验步骤。实验名称/类型 物种 药物 剂量（mg/kg）路径 频率 指征（如用药前、术前、麻醉方法、术后、实验后）10. 无法缓解的疼痛/痛苦的处理。如需使用被列在 E 类疼痛/痛苦的实验动物，请回答下列问题：10a. 是否本实验的终点伴随着剧烈的病态或损伤，而使用麻醉剂、止痛剂或镇静剂类药物将会对实验的进程、结果或最终的解释造成不利的影响，所以不使用这类药物？ 否 是10b. 请解释可导致无法缓解的疼痛和/或痛苦的实验步骤。10c. 请提供不能使用镇痛方法的有力的科学依据。如果可能，请提供相关的引用文献。
