1、贵州省乡村旅游客栈质量等级评定申报书客栈名称： 申请等级： 申请单位： 推荐机构： 贵州省乡村旅游质量等级评定委员会 制一、乡村旅游客栈质量等级推荐意见（一）推荐意见乡村旅游质量等级评定机构：根据贵州省乡村旅游客栈服务质量等级划分与评定 （DB52/T 1174-2017） ，经 市（州）或县（市、区）乡村旅游质量等级评定机构审核，同意 申报 级乡村旅游客栈，特申请予以评定。推荐机构： （盖章）年 月 日（二）申报客栈达标情况（由推荐单位填写）是否达到 DB52/T 1174-2017 自查得分 初查得分 复核得分负责人签字二、乡村旅游客栈质量等级评定总分表申请单位申请等级经营场地分值接待设施
2、分值安全管理分值卫生环保分值服务要求分值评定分值主题特色分值游客满意度评价情况评定检查组长签名评定检查员签 名注：该表由评定单位填写。三、乡村旅游客栈质量等级申请报告（一）乡村旅游客栈简况（由申报单位填写）名 称 主管部门通讯地址 邮 编电 话 传 真网 址负 责 人 电 话1、基本数据日接待最大容量总 人 数 人 客房人员 人 环卫人员 人工作人员 管理人员 人 保安人员 人 其他人员 人接待游客人数 人次 营业收入 万元其中：入境游客数 人次 利润总额 万元上年经营情况 平均价格 元/标准间 上缴税费 万元投入情况 累计投入 万元 年均投入 万元开业时间 自 年 月开始开业接待游客申报乡村
3、旅游客栈基本情况（概况、创建工作的主要措施及取得的主要成效等，不够可加页）（二）客栈申请（由申报单位填写）根据贵州省乡村旅游客栈服务质量等级划分与评定 （DB52/T 1174-2017） ，本客栈申请 级乡村旅游客栈。本客栈明确并将遵守下列准则：（1）全面填写申请报告的各项数据，对其真实性负责。（2）同意按照乡村旅游质量等级评定机构的决定，确定或改变本客栈的等级。如有异议，服从省、市（州）乡村旅游质量等级评定机构的最终裁决。客栈负责人签字： 年 月 日（三）乡村旅游评定机构审核意见县（市、区）乡村旅游质量等级评定机构意见（签章）年 月 日 市（州）乡村旅游质量等级评定机构意见（签章）年 月
4、日 省级乡村旅游质量等级评定机构意见 （签章）年 月 日 附录 乡村旅游客栈服务质量评分细则标准分 评分考核内容 考核标准 小项次项分档自评查评复评1.1.1 通达性好 10 - - 交通便利，客栈靠近村庄主路，有供小轿车通达的连接道路 10 交通较便利，客栈与村庄主路有一段距离，有供小轿车通达的连接道路 6 1.1.2 通向客栈的道路为硬化路面，状况良好 10 - - 1.1 交通条件（35 分）1.1.3 提供停车场地 15 - - * 1.2.1 有合法的土地和房屋使用证明 10 - - 1.2.2 客栈建筑风格与乡村环境、民族民俗相协调 10 - - 与乡村环境相协调 6 与民族民俗相
5、协调 4 * 1.2.3 客栈规划设计符合村镇建设规划和土地利用总体规划 10- - 完全符合村镇建设规划和土地利用总体规划 10 基本符合村镇建设规划和土地利用总体规划 6 1.2.4 客栈主体建筑结构合理，具有乡村和民族特色 10 - - 结构合理，乡村和民族特色明显 10 结构合理，有一定特色 7 经营场地（130 分）1.2 建筑风格（50 分）结构基本合理，无明显特色 4 1.2.5 有特定民族民俗文化内涵 10 - - 有特定的民族民俗文化内涵 10 有一定文化内涵 6 1.3.1 有良好的自然、人文环境 5 - - * 1.3.2 无泥石流、洪水、塌方、滑坡等安全隐患 15- -
6、 1.3.3 客栈四周干净整洁，有特色景观 10 - - 四周干净整洁，有特色景观 10 四周干净整洁 6 1.3.4 室外区域景观优美，有休闲活动空间 15 - - 室外区域景观优美 7 1.3 周边环境（45 分）室外区域有充裕的休闲活动空间 8 * 2.1.1 通用符号和旅游休闲符号的使用符合 GB/T 10001.1-2012 和 GB/T 10001.2-2006 的规定 10 - - 2.1.2 中英文双语标识，位置合理 10 - - 中英文双语标识 5 位置合理 5 2.1 公共信息（30 分）2.1.3 标识牌制作突出当地民族特色 10 - - 2.2.1 布局合理，整洁卫生
7、10 - - 2.2.2 色彩、造型与主体建筑风格协调 5 - - 2.2.3 采用传统民族工艺进行装饰 5 - - 2.2.4 餐（饮）具设计具有当地民族特色风格，配套齐全，无破损 15 - - 餐（饮）具设计具有当地民族特色风格 5 餐（饮）具配套齐全 5 2.2 餐厅设施（35 分）餐（饮）具无破损 5 接待设施（435 分）2.3 厨房设施 2.3.1 布局合理，冷、热操作台和洗池灶台分离 10 - - 布局合理 5 冷、热操作台和洗池灶台分离 5 * 2.3.2 具备餐（饮）具清洁、消毒设备及独立的蔬菜、肉类清洗池 10- - 餐（饮）具清洁设备 3 餐（饮）具消毒设备 3 独立的蔬
8、菜清洗池 2 独立的肉类清洗池 2 2.3.3 有专门的食品贮藏、冷冻设备 5 - - 有专门的食品贮藏设备 3 有专门的食品冷冻设备 2 * 2.3.4 有排烟和消防设施 10- - 有排烟设施 5 有消防设施 5 2.3.5 有完善的防蝇、防尘、防鼠及污水排放设施 10 - - 2.3.6 地面经硬化、防滑处理 5 - - 地面经硬化处理 3 地面经防滑处理 2 （60 分）2.3.7 制定食品卫生安全培训制度 10 - - 2.4.1 布局合理，舒适宽敞 10 - - 布局合理 5 舒适宽敞 5 2.4.2 客房数量 15 - - 2.4 客房设施（145 分）客房数量至少 25 间（套
9、） 15客房数量至少 20 间（套） 10客房数量至少 14 间（套） 52.4.3 装修装饰风格与主题特色、民族民俗相适应 10 - - 2.4.4 采用传统民族工艺进行装修装饰 10 - - 2.4.5 配备取暖和降温设施 10 - - 配备取暖设施 5 配备降温设施 5 2.4.6 客房家具种类 25 - - 衣橱或衣架 5 - - 座椅或沙发 5 - - 桌子（桌板）或写字台 5 - - 墙面镜 5 - - 行李架 5 - - 2.4.7 床上用品具有民族特色，定期消毒 10 - - 床上用品具有民族特色 5 床上用品定期消毒 5 * 2.4.8 客房用品使用符合 LB/T 007-2015 的规定 10- - 2.4.9 客房内设卫生间，配有洗浴梳妆设施，提供洗浴用品 25 - - 浴缸 5 淋浴房 5 淋浴喷头 5 云台 5 洗脸盆 5 2.4.10 地面经防滑处理，有防滑设施与标志 5 - -
