1、-1-江西煤业集团有限责任公司高坑煤矿“92”重大瓦斯爆炸事故调查报告高坑煤矿 “9.2”重大瓦斯爆炸事故调查组2013 年 3 月 4 日-2-2012 年 9 月 2 日 12 时 49 分，江西煤业集团有限责任公司（以下简称江西煤业）高坑煤矿 408 采区 3476 工作面发生瓦斯爆炸事故，死亡 15 人，受伤 11 人，其中重伤 6 人，直接经济损失1530 万元。事故发生后，国家安全生产监督管理总局、国家煤矿安全监察局和江西省委、省政府极为重视，国务委员马凯、国家安全生产监督管理总局杨栋梁局长、国家安全生产监督管理总局副局长国家煤矿安全监察局局长付建华、省委书记苏荣、省委副书记省长鹿
2、心社、省委副书记尚勇等领导同志均作了重要批示；国家煤矿安全监察局副局长黄玉治、江西省副省长洪礼和赶赴现场指导抢险救援工作。依据国家有关法律法规，经省政府批准，9 月 12 日成立了由江西煤矿安全监察局局长贺爱民为组长，省纪委常委、监察厅副厅长王仁辉、江西煤矿安全监察局总工程师郑江萍、省国资委纪委书记王金林为为副组长，江西煤矿安全监察局、省监察厅、省公安厅、省总工会、省安全监督管理局、省国资委、省煤炭行业办及有关部门人员组成的“92”重大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称调查组），调查组下设技术组、管理组、综合组。同时，聘请了瓦斯治理领域的有关专家组成专家组，委托江西煤矿矿用产品检验中心进行了物证鉴定
3、。邀请省人民检察院派员参加了事故调查工作。事故调查组按照“四不放 过” 和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原 则，通过深入井下勘 查事故现场，调查询问-3-有关当事人、查阅有关资料和监控系统记录，综合分析事故抢险救援报告、遇难人员尸检报告和专家组对事故原因的技术分析报告等，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：一、矿井基本情况1.矿井概况。高坑煤矿隶属于江西煤业萍乡分公司，1954 年建矿，原设计生产能力为 60 万吨/ 年 ，1957 年建成投产，为立井开拓。1975年矿井进行改造，1978 年
4、底改造完成，生产能力为 90 万吨/年。由于资源枯竭，2006 年，核定生产能力 30 万吨/年。矿井采用混合式通风系统，抽出式通风方式。开采三叠系上统安源组紫家冲段煤层，主采砚子槽、硬子槽、大槽、麻姑槽、扫边槽 5 层煤层。2011 年矿井瓦斯等级鉴定：绝对瓦斯涌出量为 2.73m3/min、相对瓦斯涌出量为 4.88m3/t、CO2 绝对 涌出量为 13.32m3/min， 相对涌出量为 23.79m3/t，为瓦斯矿井。矿井水文地质条件为复杂类型；开采煤层为自燃煤层、煤尘有爆炸性。矿井安装了KJ65N 安全监控系统和 KJ236 人员定位系统，并建设了供水施救系统、通信联络系统和压风系统。
5、矿井“五证 一照” 齐全，但 矿长王文华安全 资格证过期，有效期：2009 年 7 月 18 日至 2012 年 7 月 18 日，未及时复训。2.事故工作面概况。发生事故的 3476 工作面位于矿井四水平 408 采区， 2012-4-年 5 月设计，6 月开始施工， 8 月 18 日 3476 工作面开始回采，采用单体支柱放顶煤开采工艺。该工作面走向长度 80 米，倾斜长度为 51.8 米，倾角 1025 度，平均 16 度，煤层厚 510 米，夹矸厚度及层数变化大，厚度 0.50.6 米，层数 24 层不等。采用走向长壁后退式采煤方法，爆破落煤，全部垮落法处理采空区，支护方式为：J200
6、0 型钢梁与 DZ22-30/100 外注式单体液压支柱配套的走向支架，采用放顶煤开采工艺。工作面采高 2 米，控顶距 2 米，放顶步距 0.8 米，班采班放，直接顶初次垮落步距1015 米，老 顶来压垮 落步距 1520 米，周期来 压步距 10 米。工作面设计风量为 175m3/ min，事故前 实测供风量为 279m3/ min。截止 9 月 2 日早班（事故当班），工作面沿走向推进距离为：回风巷 8 米，运输巷 5 米，共产原煤 3192 吨，其中放顶煤 1922吨。事故当班出煤 26 吨。二、事故发生及抢险救援经过1.事故发生经过。2012 年 9 月 2 日早班全矿共有 241 人
7、下井，带班领导安全副矿长张建萍事故时在 300 采区检查。408 采区共有 44 人下井作业，开拓区 7 人在 3128 西顺掘进工作面，通风区 3 人在西3472 收尾工作面，采二区 34 人在 3476 工作面（具体为：采二区领导 3 人、采煤工 8 人、皮带输送机司机 1 人、刮板输送机司机8 人、修理工 2 人、爆破工 1 人、机电工 3 人、辅助工 7 人、班长1 人，由副区长吴维根带班）。5 时 30 分，采二区机电副区长兼值-5-班人员彭利祥召开进班会布置早班工作：工作面正常采煤，采煤工 8 人分为 4 组，每组 2 人，第 1 组在工作面下段采煤，第2、3、4 组依次在工作面刮
8、板输送机区段采煤。进班会后，作业人员相继下井，采二区区长彭建章和副区长彭利祥、大班长粟国萍一起下井。10 时许到达 408 采区后，彭建章、粟国萍去了 3476采面，彭利祥检查皮带输送机和刮板输送机运行情况。早班接班时，由于工作面下出口漏顶，垮冒的煤碴压住第 7 部刮板输送机尾，造成电机烧坏，所以早班进班后先安排人员更换电机、固棚修理、清理余煤。11 时 50 分，工作面开始放炮，共放了两次炮。12 时 25 分许，区长彭建章要开中班进班会，向粟国萍和彭利祥交代了有关事项，便出班离开。因连接皮带输送机方向的刮板输送机没开，副区长彭利祥从第 5 部刮板输送机出去检查，走到第1 部刮板输送机时，发
9、现联轴器木销断裂，随即更换，刚修好就被工作面方向传来的冲击波将其冲倒 23 米远，爬起后，又被冲击波再次冲倒，再次爬起后遇到从 3128 西顺掘进工作面出班的班长廖光文，2 人意识到可能工作面出事了，遂安排皮带输送机司机刘瑞青向矿调度室汇报。2.事故报告和抢险救援经过。12 时 49 分瓦斯爆炸事故发生后，高坑煤矿调度室接到事故报告，立即向萍乡分公司进行了报告，萍乡分公司于 14 时 04 分向江西煤矿安全监察局报告，江西煤矿安全监察局按规定分别向省政府和国家煤矿安全监察局进行了报告。高坑煤矿救护队 12 时 56 分接到事故召请电话，13 时 10 分-6-先行到井下侦察施救； 萍乡分公司救
10、护大队 13 时 18 分接到事故召请电话，13 时 39 分萍乡分公司救护大队赶到高坑煤矿，了解事故简要情况后立即下井迅速开展抢险救援；省矿山救护总队指派丰城分公司救护大队于 16 时 30 分赶到现场增援抢险。在抢险指挥部统一指挥下，至 3 日 6 时 39 分，抢救出 11 名受伤人员，并将 14 名遇难者运至地面，至 3 日 15 时，在 3128 刮板输送机尾部发现最后 1 名遇难者，17 时运至地面，事故抢险救援工作结束。事故发生后，江西煤业及萍乡分公司全力做好事故善后处理工作，9 月中旬依照有关规定与遇难矿工家属全部签署了赔偿协议并落实到位，11 名受伤矿工得到了有效救治。三、事
11、故原因及性质（一）直接原因放炮员违反煤矿安全规程第六十八条、第三百二十八条的规定，违章在 3476 工作面采空区放炮放顶煤引起采空区积聚的瓦斯爆炸。（二）间接原因1.高坑煤矿安全责任制、安全管理等制度落实不力。（1）“一炮三检” 和“三人联锁”放炮制度 执行不力。2012 年 1至 8 月间，高坑煤矿和萍乡分公司虽对煤矿违章放炮的行为进行过查处，但制止不力。事故当班，放炮员肖善华没有执行“一炮三检” 和“ 三人 联锁”放炮制度，在瓦斯检查员和安全员都不在工作面现场、没有检查瓦斯浓度的情况下违章放炮出顶煤。-7-（2）事故采区初采期间,违反煤矿安全规程第五十七条、第六十八条的规定，违章放顶煤导致
12、工作面老塘高空顶，造成高空顶区域积聚瓦斯。（3）安全管理、培训等制度落实不力。事故采区放炮员未携带瓦斯检定器下井；瓦检员未按规定对工作面老塘内的瓦斯进行检查。监测监控系统不完善，瓦斯传感器调校不合要求，超过许可误差；人员定位系统运行不正常；调度室没有安全监控和人员定位系统的显示装置。有 8 名安全管理人员未经培训无证上岗，矿长王文华安全资格证已过期。（4）安全隐患排查治理不力。该矿虽然每日下午由矿领导组织召开隐患排查会议，但对存在的违规作业、违章放炮、工程质量不达标、监控系统运行不正常等安全隐患治理不力。未按江西省省属国有煤矿安全生产事故隐患排查治理实施细则要求向上级有关部门报告重大事故隐患。
13、（5）重生产轻安全，对瓦斯矿井认识不足，思想麻痹，瓦斯防治措施不力。矿井没有认真执行煤矿瓦斯防治工作“十条禁令” ，事故采区违反煤矿安全规程第一百三十七条的规定设置专用排瓦斯巷，瓦斯巷内未按规定安装瓦斯传感器及断电闭锁保护装置。2012 年 8 月 28 日和 8 月 29 日，该矿 6350 工作面和 3476工作面分别出现浓度达 3.45%和 10%的瓦斯超限情况后，矿上虽然组织召开了分析会议，但对瓦斯超限原因分析不深入，未采取有效的瓦斯防治措施。（6）在国家发布禁止井工煤矿使用的设备及工艺目录（第三-8-批）的通知后，仍违反规定继续使用自 2012 年 1 月 27 日起禁止使用的单体支
14、柱放顶煤的开采工艺。2.萍乡分公司安全生产管理和监督检查工作不到位。（1）安全生产管理工作不到位，对高坑煤矿超能力组织生产，安全生产责任制、安全管理、安全培训等落实情况的监督检查不到位。（2）虽多次开展了安全管理情况的检查，发现和查处了该矿违章放炮的行为，但制止不力，对高坑煤矿存在的违规作业、违规设置排瓦斯巷等隐患排查治理工作监管不到位；（3）对高坑煤矿存在违章放炮等重大安全隐患没有按规定落实整改措施并向江西煤业及有关部门报告。3.江西煤业监督检查工作不到位。（1）没有采取有力措施淘汰下属煤矿采用的落后采煤工艺；（2）对萍乡分公司履行职责的情况监督检查不到位；（3）虽多次组织检查，但对高坑煤矿
15、存在的严重生产安全隐患失察。（三）事故性质经调查认定，高坑煤矿“92”重大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。四、对事故有关责任人及事故单位处理建议（一）建议不再追究责任人员1.肖善华，高坑煤矿采二区放炮员。事故当班未携带瓦斯检定器下井，在 3476 工作面采空区违章放炮放顶煤，引起积聚的-9-瓦斯爆炸，造成 15 人死亡，11 人受伤。对事故负有直接责任。根据中华人民共和国安全生产法第九十条的规定，本应移送司法机关追究其刑事责任，鉴于其已在事故中死亡，依法免于追究其责任。2.吴维根，高坑煤矿采二区副区长。事故当班在工作面跟班，不履行带班领导职责，放任放炮员违章作业，其行为违反了中华人民共和国安全生产
16、法第九十条的规定，对事故负有直接责任，本应移送司法机关追究其刑事责任，鉴于其已在事故中死亡，依法免于追究其责任。（二）建议给予党纪、政纪处分的人员1.林海忠，高坑煤矿瓦斯检查员。没有执行“一炮三检” 和“三人联锁 ”制度，对 放炮员违章作业没有制止， 导致采二区 3476工作面发生“9.2”重大瓦斯爆炸事故。对事故发生负有主要责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条的规定，建议给予其留用察看处分。2.赖春苇，中共党员，高坑煤矿安全检查员。没有执行“一炮三检” 和“ 三人 联锁”放炮制度，对当班工人违反作业规程作业、放炮员违章作业没有制止，导致采二区 3476 工作面发生“9.
17、2”重大瓦斯爆炸事故。对事故发生负有主要责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条和中国共产党纪律处分条例第一百三十三条的规定，建议给予其留用察看、留党察看二年处分。3.徐常胜，中共党员，高坑煤矿采二区技术员，负责采二区-10-技术管理工作。在工作中，编制作业规程不规范；没有督促 3476工作面落实初采安全技术措施；发现工作面在初采期间违规放顶煤后没有制止和报告。对事故采区技术管理不到位负有直接责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条的规定，建议给予其降级处分。4.彭建章，中共党员，高坑煤矿采二区区长，负责采二区全面工作。在事故采区初采期间违规布置放顶煤；事故
18、采区工程质量不达标，违规作业、违章放炮。对事故发生负有主要责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条和中国共产党纪律处分条例第一百三十三条的规定，建议给予其留用察看、留党察看二年处分。5.黎劲松，中共党员，高坑煤矿通风区副区长，负责矿井的通风、瓦斯管理具体工作。瓦斯检查制度落实不到位，未发现事故采区采空区瓦斯积聚、专用排瓦斯巷未安装瓦斯传感器及断电闭锁保护装置、风门未按规定构筑，强度没有达到要求；未发现瓦斯传感器使用中存在的问题。对事故采区“一通三防” 管理不到位负有直接责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条和中国共产党纪律处分条例第一百三十三条的规定，建议给予其留用察看、留党察看一年处分。6.邹文彬，中共党员，高坑煤矿通风区区长，负责矿井的“一通三防”工作。 对督促落 实瓦斯检查制度，未发现和督促检查事故采区采空区瓦斯积聚、专用排瓦斯巷未安装瓦斯传感器及断电闭锁保护装置、风门未按规定构筑，强度没有达到要求；未发
