1、有效管理PCI患者近远期事件再谈他汀序贯治疗,王建安 浙江大学附属二院,纵观PCI和他汀发展之路：一直独立发展，相伴而行,Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 8(9), 12831295 (2010),1959：Framingham研究证实胆固醇水平升高与CAD相关,1976：远藤发现首个他汀，美伐他汀,1978：发现洛伐他汀,1984：NIH杂志-降LDL可降低CAD风险，他汀研究开始,1987：洛伐他汀被US FDA批准上市,1990s中后期：他汀确立CAD一级和二级预防地位,1964：Dotter首次描述了经皮进入狭窄血管进行扩张,1977：Gruntzig完成首
2、次PTCA,1987：Sigwart等首次描述使BMS防止PTCA血管闭塞,1994：里程碑研究证实BMS优于PTCA,2003：首个DES获得US FDA批准上市,1950 1960 1970 1980 1990 2000,支架,他汀,动脉粥样硬化是一种退行性病变，不可逆转,两大治疗手段通过不同路径改写了动脉粥样硬化疾病的治疗史,解除机械梗阻,他汀,影响动粥进程,从此，动脉粥样硬化可防、可治、可逆转,临床获益路径不同，PCI与他汀携手能否减少并发症，更多获益？,围术期心梗术后再狭窄对比剂肾病近远期预后,PCI,他汀,进入二十一世纪，PCI与他汀同行共创解决临床问题,近远期预后,术后再狭窄,围
3、术期MI,对比剂肾病,PCI与他汀强强联手，对改善PCI近远期预后获益巨大,PCI术前紧急负荷量他汀治疗显著降低围术期心梗,PCI术前长期他汀治疗也可预防围术期心肌损伤,他汀改善PCI患者近远期预后,他汀对预防术后再狭窄有一定作用,他汀可降低对比剂肾病的发生,1. 积极管理围术期心梗和心肌损伤,临床中，如何更加有效管理PCI近远期预后？,心肌坏死发生率 (%),CK-MB5ULN,CK-MB1ULN,Eur. Heart J 2002;23:869,JACC 2003;42:1406,JACC 1991;17:621,5.3%,24%,6%,19%,15%,ULN：正常上限,PCI围术期心肌坏
4、死发生率高,PCI围术期心肌坏死(CK-MB升高)，与术后死亡风险升高密切相关,JACC 2003;42:1406,荟萃分析：7项评估CK-MB水平与死亡风险的研究，共包括23,230名接受PCI手术的患者,1,2,3,4,5,0.2,0.4,0.6,0.8,CK-MB 1-3 ULN vs. 正常,CK-MB 3-5 ULN vs. 正常,CK-MB 3-5 ULN vs. 正常,1.5 (1.2-1.8),P0.001,RR (95% CI),1.8 (1.4-2.4),P0.001,3.1 (2.3-4.2),P0.001,ULN：正常上限,既往大量研究证实，PCI术前他汀预治疗显著减少
5、围术期心梗和心肌损伤,ARMYDA,ARMYDA-ACS,ARMYDA-RECAPTURE,NAPLES I,NAPLES II,72%P=0.025,围术期心梗,74%P=0.001,围术期心梗+心肌损伤,46%P=0.025,围术期心梗+心肌损伤,49%P=0.012,围术期心梗,40%P=0.014,围术期心梗,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678. Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728. Sciascio GD, et al. J. Am. Coll. Cardiol.
6、published online Jul 1, 2009. Briguori C, et al. European Heart Journal (2004) 25, 18221828. Briguori C, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Aug 5, 2009,中国NSTE-ACS患者中的研究再次证实：PCI术前负荷量阿托伐他汀显著改善近期预后,Xing Long Yu, et al. Coronary Artery Disease 2010, DOI: 10.1097/MCA.0b013e328341baee,入选81名NSTE
7、-ACS患者，于术前12小时/术前2小时随机给予阿托伐他汀80mg/40mg(n=41)或安慰剂(n=40)治疗主要终点：术后30天的主要不良心脏事件（心源性死亡、MI、目标血管重建）,阿托伐他汀,安慰剂,P=0.0161,肾功能不全患者术前大剂量阿托伐他汀治疗同样显著降低围术期心梗,Toso A, et al. Journal of Cardiovascular Medicine 2010 11, DOI:10.2459/JCM.0b013e328341024f,P3XULN,2010最新荟萃分析：再次评估PCI术前他汀治疗对围术期心梗影响,文献检索：在Medline、Cochrane和Cl
8、inicaltrials.gov网站检索2010年2月以前发表的所有评估侵入性手术前他汀治疗的随机、对照研究研究人群：PCI、CABG和非心脏手术患者 随机方案：术前他汀治疗 vs. 对照组 对照包括安慰剂、常规治疗和低剂量他汀治疗 主要终点：术后非致死性心梗 定义为PCI术后CK-MB2-3 ULN或术后Q波MI,Winchester DE, Wen X, Xie L, Bavry AA. JACC 56(14):1099-1109,2010荟萃分析：术前他汀治疗显著降低术后非致死性心梗风险,.1,1,10,支持他汀组,支持对照组,0.57 (0.46, 0.70),0.47 (0.28,
9、0.78),0.38 (0.11, 1.33),0.51 (0.23, 1.11),0.46 (0.20, 1.06),0.65 (0.24, 1.79),0.08 (0.00, 1.47),0.98 (0.20, 4.74),2.00 (0.19, 21.49),0.50 (0.05, 5.43),0.32 (0.01, 7.82),0.59 (0.47, 0.74),0.83 (0.54, 1.30),0.29 (0.10, 0.84),0.33 (0.06, 1.49),0.50 (0.10, 2.44),0.30 (0.10, 0.90),0.41 (0.17, 0.97),0.20
10、(0.02, 1.71),0.00 (0.40, 0.91),0.83 (0.38, 1.84),0.51 (0.27, 0.97),10.09,6.67,24.48,0.92,5.69,3.59,1.66,1.88,3.69,21.60,80.27,0.41,0.74,1.68,0.74,0.51,4.09,6.20,6.84,2.60,15.64,100.00,PCI,Yun et al,Veselka et al,NAPLES II,Jia et al,ARMYDA-RECAPTURE,ARMYDA-ACS,Kinoshita et al,Bozbas et al,ARMYDA,Brig
11、ori et al,汇总l (-squared=0.0%, p=0.455),CABG,Ji et al,Mannacio et al,Song et al,Christenson et al,ARMYDA-3,汇总 (-squared=0.0%, p=0.480),非心脏手术,DECRESE-III,DECRESE-IV,Durazzo et al,汇总 (-squared=0.0%, p=0.926),总体 (-squared=0.0%, p=0.734),注: 权重来自随机效应分析,RR (95% CI),权重,Winchester DE, Wen X, Xie L, Bavry AA.
12、 JACC 56(14):1099-1109,43%P0.0001,术后心梗41%NNT 17,术前他汀治疗不仅降低PCI术后心梗，同时降低非心脏术后心梗风险,PCI,术后心梗53%NNT 24,非心脏手术,Winchester DE, Wen X, Xie L, Bavry AA. JACC 56(14):1099-1109,JACC 2010随刊评论,Kim A. Eagle JACC 2010 in press online,鉴于有充分的生物学基础及临床研究证据，所有接受PCI的患者术前都应该进行他汀治疗，除非有禁忌症。事实上，是该考虑给经典药物他汀一个“新适应症”的时候了！It is
13、time to consider a new indication for an old friend,-Kim A. Eagle(密歇根大学Health System心脏中心主任),围术期心梗机制,心外膜侧枝闭塞,血流减少,微血管功能障碍,心肌损伤,心脏标记物释放,血管收缩,血栓,斑块碎片,微栓子,血管活性肽,栓塞,原发性斑块破裂,医源性斑块破裂,血小板活化,中性粒细胞活化,PCI所致的斑块破裂是围术期心梗的重要原因之一,Atherosclerosis 213 (2010) 505511,PCI致斑块破裂,脂质核心成份入血,诱发大量血栓形成,微循环功能障碍,无复流现象,心肌损伤,众所周知他汀
14、可通过多效性作用稳定斑块,Expert Opin. Investig. Drugs (2006) 15(10):1151-1159,改善内皮功能,稳定斑块,抗炎,抑制血小板聚集/抗凝,研究显示，术前他汀治疗，显著降低斑块破裂风险,发病6小时内的STEMI患者，n= 458，其中术前接受他汀治疗者n=68，未接受他汀治疗者n=390，所有患者均于术前行IVUS检查以评估斑块破裂率。,Atherosclerosis 213 (2010) 505511,他汀组（n=68),斑块破裂发生率（%）,非他汀组（n=390),术前他汀治疗降低斑块破裂风险独立于LDL-C水平的降低,Atheroscleros
15、is 213 (2010) 505511,韩国STATIN-STEMI 研究：围术期负荷量阿托伐他汀治疗显著改善冠脉微血管心肌灌注,校正TIMI帧数(CTFC),P=0.01,90分钟心肌呈色分级,P=0.02,阿托伐他汀10mg,阿托伐他汀80mg,Kim. et al. J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:332-339,179名12小时内就诊的STEMI患者，既往3个月内未接受他汀治疗。急诊给予阿托伐他汀80mg或10mg治疗，PCI术后两组均给予阿托伐他汀10mg。于术前术后进行冠脉造影测定CTFC和90分钟心肌呈色分级。,他汀预治疗能快速改善心肌再灌注无复流现
16、象,%,成功完成PCI的AMI患者n= 293 ，其中术前接受他汀治疗者n=33，未接受他汀治疗者n=260，于术后15分钟使用冠脉心肌造影超声心动图评估心肌灌注情况。,European Heart Journal (2006) 27, 534539,术前他汀治疗稳定斑块、改善冠脉微循环、减少再灌注心肌无复流是他汀预防围术期心梗的机制之一。,Atherosclerosis 213 (2010) 505511,PCI致斑块破裂,脂质核心成份入血,诱发大量血栓形成,冠脉微循环功能障碍,无复流现象,心肌损伤,临床中，如何更加有效管理PCI近远期预后？,2. 重视长期他汀依从性,PROVE IT-PC
17、I亚组：PCI术后阿托伐他汀80mg/日治疗2年显著降低CV风险,J Am Coll Cardiol 2009;54:22905,PROVE IT研究中2,868名接受PCI的ACS患者，随访2年主要终点：全因死亡、心梗、因不稳定心绞痛住院、30天后血运重建、卒中,普伐他汀40mg/d,阿托伐他汀80mg/d,5%,10%,15%,20%,30%,主要终点事件百分比,0%,0,120,240,360,720,480,时间(天）,600,25%,22%P30天死亡病例进行尸检，评估其损伤部位的内膜动脉粥样硬化形成情况。内膜动脉粥样硬化定义为内膜内富含脂质的泡沫巨噬细胞群，有或无坏死核心形成,J.
18、 Am. Coll. Cardiol. published online Mar 2, 2011; doi:10.1016/j.jacc.2011.01.011,支架部位内膜动脉粥样硬化形成可能与PCI术后晚期血栓事件有关,J. Am. Coll. Cardiol. published online Mar 2, 2011; doi:10.1016/j.jacc.2011.01.011,女性 65岁死于脑外伤,男性 59岁死于支架血栓,男性 47岁,PCI术后支架部位发生内膜动脉粥样硬化的时间,J. Am. Coll. Cardiol. published online Mar 2, 2011
19、; doi:10.1016/j.jacc.2011.01.011,PCI术后时间（天）,1年半,6年,支架植入后2年应警惕支架植入部位的内膜动粥病变,“自然发生的动粥病变大部分在60岁时还未发病。而介入治疗使这一过程加速至2-3年。”“动粥病变在支架植入后2年内就可发生，研究者应监测所有动粥变化情况。,Dr Renu Virmani (马里兰州盖瑟斯堡CVPath研究所，研究者之一）,J. Am. Coll. Cardiol. published online Mar 2, 2011; doi:10.1016/j.jacc.2011.01.011,除罪犯斑块外，非罪犯斑块的不稳定和破裂也是导致
20、事件再发的罪魁祸首,N Engl J Med 2011;364:226-35.,PROSPECT研究：入选697名ACS-PCI术后患者，随访3.4年，观察术后主要不良心脏事件发生率（包括心源性死亡、心脏骤停、MI、UA或进展性心绞痛再住院）。使用冠脉造影和IVUS寻找引起事件再发的斑块。,术后主要不良心脏事件发生率（%）,时间（年）,所有事件,原罪犯斑块所致事件,非罪犯斑块所致事件,无法确定的事件,原罪犯斑块和非罪犯斑块所致事件各占半数,从机制到证据：PCI术后患者2年内再发事件风险高，应使用高强度他汀治疗,现有证据（PROVE IT、A to Z）表明，大部分ACS患者发病后前2年应考虑使
21、用高强度他汀治疗。,Schwartz GG, Am Heart J 2005;149:377380,意大利临床实践研究：门诊将ACS患者的强化他汀治疗减量或换药，显著增加CV风险,International Journal of Cardiology 2010 online,ACS患者 (N=1,321)，出院时给予强化阿托伐他汀治疗(80mg/d)，随访12个月,42.2%患者大剂量阿托伐他汀治疗在门诊被减量或换药这些患者心血管严重不良事件*风险显著增加170% (p=0.004),*心血管严重不良事件包括：全因死亡、非致死性再发AMI和非致死性致残性卒中,BRIG(中国冠心病二级预防架桥工
22、程)：中国ACS患者出院后他汀治疗率迅速降低,安贞医院赵冬,重视长期他汀依从性临床应如何改进？,PCI术后患者应坚持高强度他汀治疗，至少2年内不停药、不减量、不换药。,如果不使用最大剂量的他汀，阿托伐他汀40mg/天，通常可以考虑作为高强度剂量。,Schwartz GG, Am Heart J 2005;149:377380,总结：临床中如何有效管理PCI近远期预后？,他汀序贯治疗策略,PCI他汀序贯治疗策略：强调他汀治疗要早、严、长,入院立即启动他汀（阿托伐他汀80mg/d）,术后维持他汀治疗（阿托伐他汀40mg/d）,出院带药（前2个月严格使用阿托伐他汀40mg/d）,ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLES INAPLES II,ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE,ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE,门诊长期随访阿托伐他汀20-40mg/d长期使用至少2年,PROVE-ITIDEAL-ACS,早,严,长,2011，PCI与他汀继续同行共创,
