拔牙知情同意书(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上清德口腔拔牙知情同意书姓名：_ 性别：_ 年龄：_尊敬的病友及家属：感谢您对本院的信任！为了更好的为您服务，让您尽快得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的就医权和知情权，请仔细阅读以下内容：疾病介绍和治疗建议：1. 医生已知我患有2. 需要在麻醉下进行（是、否）手术潜在风险：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利于决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责： 1.药物及麻醉过敏史、手术史； 2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)； 3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等； 4.口腔恶性肿瘤及放疗史； 5.处于月经期或妊娠期哺乳期； 在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并