1、,ERAS理念下的术后镇痛思考,安徽医科大学第二附属医院 张 野,麻醉医生,麻醉理念,术后疼痛管理：ERAS重要环节,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,术后急性疼痛管理的现状,镇痛效果50%以上患者的围术期疼痛没有得到有效的治疗2040%患者经历严重的疼痛,我国术后镇痛现状,广东省术后镇痛实施比例,黄文起等。广东省术后镇痛调查,术后即刻疼痛,我院进入PACU患者抽样,PACU 患者,术后即刻疼痛,各科室和手术种类分布情况,术后疼痛控制不足危害严重,Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36,术后疼痛对机体各系统产生不利影响,临床麻醉
2、学杂志. 2010.26(3):190-197.,术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素术后长期疼痛是行为改变的风险因素,心肌氧耗增加,心脏功能影响,肺不张、低氧血症、肺炎,肺功能影响,恶心、呕吐、麻痹性肠梗阻,胃肠道影响,深静脉栓塞、肺动脉栓塞,术后高凝状态,水钠潴留,内分泌反应,心理情绪、睡眠障碍,日间手术后患者当日返院原因：疼痛占第一位,313例病人,Anesth Analg 2003;97:534 40.,返院原因,疼痛占第一位,术后疼痛治疗的临床意义,徐建国. 疼痛药物治疗学. 人民卫生出版社. 2007.,有助于减轻术后分解激素异常增高、高代谢反应和免疫异常,使恢复期更平稳；有
3、效减低慢性疼痛综合征的发生,缩短住院时间，减少医疗费用,有效缓解术后疼痛不仅有人道目的，更有显著的生理意义和社会意义、减轻病人痛苦使手术后循环、呼吸和胃肠道等器官因伤害性刺激导致的病理改变得到抑制,静脉自控镇痛腰麻、硬膜外导管留置自控镇痛周围神经置管自控镇痛切口和关节腔内自控镇痛周围神经阻滞其他路径（鼻内，经皮）非药物技术 ,术后镇痛技术,镇痛药物阿片类药物NSAID类(包括帕瑞昔布、氟比洛酚酯等)阿片受体激动-拮抗剂（布托啡诺、贲他佐辛、地佐辛等）对乙酰氨基酚NMDA拮抗剂(氯胺酮、右美沙芬) 2受体激动剂(可乐定，右美托咪定)其他,术后镇痛药物,Guidelines on the Mana
4、gement of Postoperative Pain -APS,The Journal of Pain, 2016, ( 2): 131157,疼痛评估方法,VRSs,VRS,VAS,PT,FRS,疼痛治疗,推荐采用多模式方法治疗术后疼痛。,多模式镇痛推荐方案（1）,能口服用药，减少静脉用药。避免肌肉注射用药。如果静脉，强烈推荐PCAPCA应用在无阿片应用史的病人不推荐常规应用阿片背景用药在应用阿片类作为术后镇痛药时，应严密监测镇静深度和呼吸状态及其它不良反应对没有禁忌症的成人或儿童推荐阿片类与对乙酰胺基酚或NSAID类药合用建议在大手术之前，对没有禁忌症的病人口服塞来昔布（200400m
5、g,术前30min1h，术后200mg Bid）建议加巴喷丁和普瑞巴林作为多模式镇痛用药（6001200mg,150-300mg,术前1-2h),多模式镇痛推荐方案（2）,强烈推荐胸科手术应用胸膜内镇痛，外科手术部位的周围神经阻滞；建议局部连续的神经阻滞，如果仅单次注射，建议加用可乐定延长阻滞时间。在大的胸腹部手术，特别是有心、肺和肠梗阻并发症高风险病人，建议应用轴索镇 痛（硬膜 外或蛛网膜下腔）不推荐椎管内镇痛中加入镁剂、新斯的明、苯二氮卓类、氯胺酮,非阿片类镇痛药,结论：在减少PCA吗啡用量上，对乙酰胺基酚+NSAID或+奈福泮效果最好。三镇痛药单独使用（a-2激动剂、非甾体抗炎药和COX
6、-2抑制剂）是最有效的，曲马多和对乙酰胺基酚效率最低。,小手术也会有严重术后疼痛,结论：术后第一天，所谓的中小手术（如一些腹腔镜手术），也会产生没有预期的剧烈疼痛。所以这类病人也应该有明确的术后疼痛治疗方案。,多模式术后镇痛,术后疼痛治疗进展,其镇痛机制为作用于中枢蓝斑核脊髓背角的2受体，降低有伤害作用的肽类，减少（突触前膜）P物质的释放，抑制疼痛信号向脑传导，产生镇痛作用Kim SY,et al.J Vasc Interv Radiol,2013,24(6):779-86.,镇静,觉醒系统活跃，是可合作的镇静减少睡眠剥夺，减少谵妄减少炎症反应，维持血液动力学稳定性Shehabi Y, et
7、al. Crit Care Med. 2013;41(8):1983-91.,2肾上腺素能受体激动剂，剂量依赖性镇静、镇痛和抗交感活性的作用,一、右美托咪定,纳入30项研究，近1800例患者；围术应用2受体激动剂可以降低术后阿片类药物用量，减轻疼痛，减少呕吐的发生。麻醉恢复时间没有延长。共同的副作用是窦缓和低血压 2受体激动剂对慢性疼痛和疼痛过敏作用尚不清楚,Anesthesiology 2012；116(6): 1312-1322.,28个RCT，1420名术中使用DEX患者术后疼痛减轻术后阿片类药物用量减少术后阿片类药物副作用发生少,Pain. 2013.,2016,2,结论：右美托咪定可
8、以降低小儿术后PACU中的阿片类镇痛药的使用量,右美托咪定的术后镇痛应用,以右美托咪定为基础的多模式镇痛关节腔的注射用药在术后镇痛中的应用神经阻滞的复合用药在术后镇痛中的应用阿片类药物的辅助用药术后镇痛中的应用,Br J Anaesth 2008,2009; Anesthesiology 2012; EJA 2014,Anesth Analg 2015,121(6):1655,右美托咪定与局麻药混合应用,Surg Laparosc Edosc Percutan Tech 2016,结论：右美托咪 定与局麻药混合用于LC病人腹部戳口局部浸润麻醉，可以有效提高术后镇痛效果，改善患者术后睡眠,椎管内
9、给药,对于椎管内应用DEX进行了荟萃分析；纳入8个RCT,412名患者；延长椎管内麻醉时间，提高术后镇痛质量，未增加低血压等并发症的发生。,Niu, X. Y., X. B. Ding, et al. 2013,右美托咪定与局麻药混合应用,表明右美可以增加臂丛神经阻滞起效时间、镇痛效果和阻滞质量。建议右美的剂量为5060ug注意副作用：运动阻滞时间延长、窦缓和低血压,结论：阿片类药与右美托咪定联合镇痛可以安全有效地用于术后PCA,常用的阿片受体激动-拮抗剂,布托啡诺纳布啡地佐辛丁丙诺啡 喷他佐辛,布托啡诺,新型阿片类镇痛药阿片受体激动剂, 受体激动拮抗剂 : = 25:4镇痛强度镇痛效价是吗啡
10、的58倍: 与芬太尼相当高安全性: 精二类处方呼吸系统：呼吸抑制轻微仅为吗啡的1/5，且具有封顶效应 循环系统：对心率和血压无明显影响胃肠道系统：恶心呕吐发生率低，仅为芬太尼、舒芬1/3;对胃肠功能抑制轻微对受体几乎无活性，不产生烦躁焦虑感 成人术后疼痛处理专家共识推荐药物,布托啡诺: 对受体亲和力最强,研究表明: 管理内脏痛的重要途径激动分布于外周的受体,Mellar P. Davis. Pain Research and Treatment. 2012:265605,注： ”+”代表对阿片类受体的亲和力，”+”越多亲和力越强,1、呼吸抑制轻，存在封顶效应2、很少引起胃肠活动减少和平滑肌痉挛
11、3、躯体依耐性低,0%,20%,40%,60%,80%,100%,VAS评分良好率,83%,87%,2.6次,2.4次,12%,21%,29%,5%,17%,0%,P0.05,P0.01,P0.05）。且在瘙痒和恶心的发病率上布托啡诺组明显的低于吗啡组。,Reedy ME;Morris LE;Brown DL;Snow D;Koehl M;Stone CK. Department of Anesthesiology, Medical College of Ohio, Toledo. Acute Care1991， 124046,布托啡诺静脉自控镇痛效果确切，较吗啡更安全,负荷量：2mg静注背景
12、剂量：0.8 mgh-1锁定时间：15min自控剂量：0.2mg,负荷量：0.5mg静注背景剂量：0.15mg/h锁定时间：15min自控剂量：0.04mg,临床应用布托啡诺术后镇痛,Finucane BT,Floyd JB,Petro DJ.Postoperative pain relief: a double-blind comparison ofdezocine,butorphanol, and placebo. South Med J.1986 May;79(5):548-52.,布托啡诺静脉镇痛较地佐辛起效更快，副作用更少,时间：min,疼 痛 基 数 变 化 值,临床应用布托啡诺术
13、后镇痛,右美托咪定联合布托啡诺的优势所在,右美托咪定联合布托啡诺用于PCIA，显著降低布托啡诺累积消耗量,诺扬累计消耗量(mg),廖玉巍, 等. 国际麻醉学与复苏杂志. 2013, 34(1):28-30.,一项研究纳入80例择期全麻下经腹子宫全切术患者。探讨右美托咪定对术后布托啡诺自控镇痛患者疼痛的影响,右美托咪定联合布托啡诺用于PCIA，更少不良反应发生率,廖玉巍, 等. 国际麻醉学与复苏杂志. 2013, 34(1):28-30.,发生率(%),各组Dex(艾贝宁组)与对照组相比，P0.05,一项研究纳入80例择期全麻下经腹子宫全切术患者。探讨右美托咪定对术后布托啡诺自控镇痛患者疼痛的影
14、响,右美托咪定联合布托啡诺用于下腹术后PCIA，不同剂量间镇痛评分比较,VAS评分,于颜锋, 等. 中国医师进修杂志. 2013, 36(21):29-32.,一项研究纳入选择择期全身麻醉下腹手术患者90例，通过不同剂量右美托咪定复合布托啡诺术后镇痛效果和不良反应的观察，研究右美托咪定的最佳术后镇痛剂量,600g和900g与0g相比，P值均0.05,(n=30),(n=30),(n=30),右美托咪定联合布托啡诺用于下腹术后PCIA ，不同剂量间镇静评分比较,VAS评分,于颜锋, 等. 中国医师进修杂志. 2013, 36(21):29-32.,一项研究纳入选择择期全身麻醉下腹手术患者90例，
15、通过不同剂量右美托咪定复合布托啡诺术后镇痛效果和不良反应的观察，研究右美托咪定的最佳术后镇痛剂量,600g和900g与0g相比，P值均0.05,RSS：1分为烦躁，56分为镇静过度,(n=30),(n=30),(n=30),右美托咪定联合布托啡诺用于下腹术后PCIA，不同剂量间不良反应比较,不良反应发生例数,P0.05,P0.05,一项研究纳入选择择期全身麻醉下腹手术患者90例，通过不同剂量右美托咪定复合布托啡诺术后镇痛效果和不良反应的观察，研究右美托咪定的最佳术后镇痛剂量,于颜锋, 等. 中国医师进修杂志. 2013, 36(21):29-32.,(n=30),(n=30),术后镇痛管理,P
16、DCA管理术后急性疼痛,原因分析,PDCA管理术后急性疼痛,对策（P）与对策实施（D）制度培训宣教设备管理个体化镇痛方案,制 度,制度,培 训,对象全院医护人员内容制度疼痛评估方法疼痛处理,宣 教,对象：患者主体：麻醉科护理人员和病区护理人员内容：镇痛泵使用方法,管理,APS小组麻醉医师、外科医师、麻醉护士、外科护士团队,设 备,PCA第一台PCA泵1976年问世，上世纪90年代引入我国PCA基本组成为：贮药盒、输注控制器、自控按钮主要参数：背景输注量、单次给药剂量,设备,电子PCAPCA基本组成为：贮药盒、输注控制器、自控按钮主要参数：负荷量、背景输注量、单次给药剂量、锁定时间,设备,PCA
17、优势,用药量少血药浓度恒定与剂量相关的药物副作用少使用方便镇痛及时止痛效果好,PCA缺点,镇痛药物治疗窗较窄镇痛药物使用不足或过量患者个体差异的存在同一患者在不同时间对镇痛药物需求不同,设备,PCA问题病患在医院内相对分散，镇痛泵运行状况无法实时监控管理不规范信息不畅镇痛不足或副反应干预不及时无法建立数据库,无线镇痛泵,电子PCAZegbee技术应用于镇痛泵并连接成智能系统集远程传输、镇痛管理、质控管理、移动查房、麻醉处方管理等一体的信息化术后疼痛管理系统中央工作站由医生监控，患者所持镇痛泵为用户终端，通过实现远程监控镇痛泵运行情况，可实现及时关注镇痛泵的输注情况，处理突发事件，调整输注情况到
18、最佳状态,无线镇痛泵,优势智能管理智能安全智能编程智能传输智能反馈智能评价,无线镇痛系统,安全性与有效性,无线镇痛泵,临床应用缩短了有效处理时间，显著提高PCA 治疗后48 h 患者的总体满意度，实现患者自控镇痛的信息化、规范化管理无线镇痛系统可以安全有效的用于晚期癌痛患者的镇痛,河南外科学杂志,2013,19(2):1-2.,无线镇痛泵,管理,无线镇痛泵,管理（本院数据）,2016年,对策评估（C）,抽样,对策评估（C）,术后镇痛患者NRS评分高于3分比例,无线镇痛泵,术后疼痛管理水平提高信息化标准化规范化患者满意度提高镇痛效果提高疼痛管理相关事件能够得到及时解决,小结,术后疼痛仍然是影响患者转归的主要因素之一。麻醉医师对术后疼痛的关注和处理远远不够。现有的镇痛方法和方案仍然不完美。研究表明：右美托咪定对于术后镇痛有很好的辅助作用，特别是当与阿片类药物合用时。,感谢聆听！,
